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De la bonne tenue du dossier médical - DROIT MEDICAL - Revue
 

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De la bonne tenue du dossier médical

samedi 6 novembre 2004

Après des années de léthargie, le dossier médical a de nouveau repris une place prépondérante dans la pratique d’une médecine moderne et responsable. Que ce soit avec la loi 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, donnant un accès direct pour le patient à son dossier, ou avec la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie créant le « dossier médical personnel » et sans compter les décrets et autres recommandations de l’Agence nationale pour l’accréditation des établissements de santé, la notion de dossier médical a subi moult rafraîchissements.

Afin de minimiser les risques juridiques et financiers au sein d’un cabinet médical, il nous semble important d’insister sur les points suivants.

- Apporter un soin particulier à la tenue des ses dossiers (fiche d’observation, comptes-rendus, courriers, etc.), qu’ils soient manuscrits ou informatisés, en tenant compte des obligations légales ou des recommandations sur le sujet.
- Connaître les différences qui existent entre le dossier du patient au cabinet et le dossier de ce même patient à la clinique, par exemple, car il s’agit bien de deux entités différentes.
- Prendre les mesures adaptées à la conservation des dossiers que ce soit en cabinet libéral ou pour une activité libérale au sein d’un établissement de soins, entre autres. L’hébergement des dossiers et le « dossier médical personnel » apportent de nouvelles perspectives dans ce domaine.
- Connaître les règles régissant l’accès au dossier médical des personnes qui le demandent (patient, confrères, famille, administrations, assureurs, etc.) Un patient qui a la possibilité d’accéder rapidement, dans de bonnes conditions, à son dossier est un patient qui ne peut qu’apprécier le professionnalisme, la rigueur et le sérieux du médecin en qui, parfois, il peut avoir partiellement perdu confiance.
- Bien informer le patient en prenant le temps de lui expliquer, lors d’un entretien, les différentes solutions thérapeutiques et leurs conséquences. Le praticien ne peut plus se contenter d’un simple référencement dans Medline pour se lancer dans une nouvelle technique. Utiliser les fiches d’information rédigées par les sociétés savantes comme la Société française d’ophtalmologie. Savoir quand il faut donner un devis à son patient. Tous ces éléments doivent figurer en bonne place au sein du dossier médical.
- Respecter les recommandations en matière de prévention des infections nosocomiales, que ce soit pour la pratique médicale ou pour la pratique chirurgicale. Le praticien doit affronter de nouvelles responsabilités vis-à-vis des infections nosocomiales, il doit agir et savoir comment organiser son dossier en conséquence.
- Savoir coordonner les relations avec son assureur puisque l’assurance en responsabilité civile professionnelle est devenue une obligation légale. La déclaration de risques à la souscription du contrat ou sa modification en cours d’exercice peuvent avoir des conséquences majeures sur la prise en charge d’un éventuel sinistre. L’évolution de l’assurance vers la notion de « claims made » et de reprise du passé inconnu doit nous faire prendre conscience que ce n’est plus le fait générateur qui est au centre de nos rapports avec les assureurs. Le dossier jouera là encore un rôle prépondérant pour « se défendre » ou pour, tout du moins, rétablir la confiance.
- Etre prudent dans la rédaction des certificats médicaux qui nous sont demandés, que ce soit dans les domaines scolaire, sportif, administratif ou à la simple demande du patient. Il faut savoir que la rédaction des certificats médicaux représente l’une des principales sources de réclamations auprès du conseil de l’Ordre des médecins. Un certificat doit se baser sur les données recueillies et donc sur des éléments qui se doivent de figurer au dossier.
- Savoir se préparer à l’évaluation des bonnes pratiques en raison des évolutions législatives. Si la formation médicale continue est amenée à prendre différentes formes, l’ophtalmologiste devra, sous peu, accepter d’être évalué. La tenue du dossier médical sera un élément clé de cette évaluation. Le praticien, déjà confronté aux organismes sociaux, doit continuer de recueillir et d’améliorer sans cesse les éléments du dossier médical lui permettant d’assurer la transparence de ses actes.

La teneur et la notion de dossier médical ont beaucoup évolué ces derniers temps. Chaque praticien doit se tenir informé de ces évolutions. Le dossier du médecin étant considéré comme le reflet de sa pratique, il se prémunit ainsi au mieux des risques juridiques et financiers liés à sa rédaction, à son contenu à sa communication et à sa conservation. De nos jours, le bon dossier semble faire le bon médecin.

Bertrand Hue


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