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Cabinet libéral
Le dossier médical face à la gestion des risques juridiques et financiers
Existe-t-il des solutions pour minimiser les menaces ?
Première publication : 1er janvier 1970, mise en ligne: mardi 14 mars 2006 -  Bertrand Hue

Après des années de léthargie, le dossier médical a de nouveau repris une place prépondérante dans la pratique d’une médecine moderne et responsable. Beaucoup s’accordent à dire qu’il est le reflet de la qualité du travail du médecin. Or c’est le principal élément qui va servir au praticien pour se défendre s’il est mis en cause. Comment le médecin doit-il tenir compte de cela pour optimiser les dossiers médicaux dont il a la charge ?

Que ce soit avec la loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, donnant un accès direct pour le patient à son dossier, ou avec la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie créant le « dossier médical personnel », sans compter les décrets et autres recommandations de la haute autorité de santé (HAS), la notion de dossier médical a subi moult rafraîchissements. [...]

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Forum de l'article

  • > Le dossier médical face à la gestion des risques juridiques et financiers
    4 mars 2007, par Dr Sophie Bialek

    Vous dites qu’il s’agit de bien connaître la différence entre le dossier patient au cabinet et le dossier de ce même patient à la clinique. Pouvez-vous m’éclairer sur lesdites différences. En effet, il me semble que si le contenu du dossier patient en établissement de soin est clairement défini, par contre il n’en est rien s’agissant du contenu du dossier patient en cabinet. La seule nouveauté, s’agissant de ce dernier, c’est qu’il est à présent obligatoire. Cette question est d’importance car les recommandations émises par l’HAS dans ce domaine me semblent tendre vers une transposition pure et simple, au cabinet libéral, des obligations incombant au cadre hospitalier, alors même que les obligations définies pour le cadre hospitalier découlent de la prise en compte de la spécificité de ce cadre (notamment la multiplicité des intervenants). Une telle transposition au cabinet libéral n’est pas sans effet comique, notamment dans le domaine de ma spécialité, la psychiatrie. Cela donne par exemple l’impression que le dossier doit être tenu comme si le patient avait affaire, lors de chaque consultation, à un praticien différent, ignorant de son cas et devant par conséquent bénéficier des informations transmises par ses prédecesseurs... A noter que ma spécialité, la psychiatrie, bénéficie, si je puis dire, d’un référentiel "dossier patient en psychiatrie ambulatoire". A ce jour, c’est la seule spécialité médicale pour lequel le dossier patient a fait l’objet d’un référentiel (étant entendu qu’il en existe un pour les médecins généralistes). Evidemment une telle faveur ne procède pas du hasard, cf des problématiques propres à notre discipline : "notes personnelles", interrogation sur la notion d’"informations formalisées", problématique des informations tranmissibles et non tranmissibles. Toutes interrogations à mon sens bien légitimes, que l’Anaes en 2003 a choisi de trancher à la hussarde en désignant une "société savante" totalement inconnue de la profession (et manifestement créée pour les besoins de la cause) comme promoteur pour l’élaboration d’un référentiel sur ce thème. Les auteurs de ce référentiel, membres de ladite société savante, se sont empressés de conclure que toutes ces interrogations n’étaient que l’expression pure et simple du refus d’une partie de la profession de se soumettre aux exigences de la loi. D’où un document final de style policier, voire inquisitorial et une énumération de critères pour lesquels le standard attendu est de ... 100%.

    Merci par avance pour votre réponse (et, pour ne rien vous cacher : help... !)

    Dr Sophie Bialek Psychiatre _

    • > Le dossier médical face à la gestion des risques juridiques et financiers
      4 mars 2007, par Bertrand Hue

      Une partie de la réponse à vos questions se trouve dans l’article intitulé "Faut-il garder un oeil sur ses dossiers ?". Le dossier au cabinet n’a pas à être identique au dossier du patient au sein de l’établissement où il est pris en charge.

      Vouloir uniformiser tous les dossiers des patients se heurte à bien des problèmes qui n’ont toujours pas été résolus. L’articulation entre la ville et l’hôpital concernant le dossier médical personnel en est un bel exemple.
      Les principales recommandations en matière de dossier médical de la haute autorité de santé (HAS) concernent en effet les établissements de santé et date de juin 2003 :

      Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé

      Dossier du patient :

      Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu

      Réglementation et recommandations

      Pour la médecine libérale, il est intéressant de noter le "référentiel d’auto-évaluation des pratiques" sur la "tenue du dossier dans le cancer colorectal en gastroentérologie", de juin 2005, qui définit des critères spécifiques afin d’évaluer la qualité des dossiers des spécialistes libéraux ou hospitaliers concernant cette pathologie. Cela veut-il dire que les critères seraient différents pour une autre pathologie au sein de la même spécialité ? C’est possible... Vous imaginez la complexité de l’évaluation de la qualité de la tenue d’un dossier médical en libéral, chez un patient présentant plusieurs pathologies.

      Il existe aussi un "référentiel des pratiques" de juin 2005 sur la tenue du dossier d’anesthésie qui concerne tous les médecins anesthésistes. Là aussi, il existe des critères spécifiques...

      Vous parlez du référentiel d’auto-évaluation des pratiques au sujet du "dossier du patient en psychiatrie ambulatoire" de juin 2005 (encore !) mais on pourrait aussi parlé de la "démarche de qualité en anatomie et cytologie pathologiques" de mars 2005 traitant de la "prise en charge d’un prélèvement tissulaire, le dossier-patient", etc.
      C’est à l’HAS de juger du bien-fondé des travaux qui lui sont soumis sachant qu’il est délicat d’obtenir l’unanimité sur un sujet donné. Il n’y a pas de jurisprudence, à notre connaissance, sur la remise en cause d’un référentiel ou d’une recommandation. Avant d’en arriver à un recours juridique, il est vraisemblable que seul un recours collectif (syndical, Ordre des médecins, Société savante) ait une chance d’aboutir auprès de l’HAS. Il existe toujours un recours possible pour des administrés jugeant qu’une décision leur est défavorable.

      Les éléments permettant de juger de la qualité d’un dossier semblent donc varier en fonction de la spécialité et même de la pathologie. Les référentiels se multiplient donc. Cela ne va t’il pas très rapidement devenir ubuesque ?

      Concernant les recommandations de l’HAS, nous vous invitons à vous reporter à l’article "Le piège des bonnes pratiques médicales".


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