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Bonnes pratiques, RMO et autres...
Le piège des bonnes pratiques médicales
Le Conseil d’Etat s’en mêle
Première publication : 1er janvier 1970, mise en ligne: mardi 7 mars 2006 -  Bertrand Hue

recomm.gifPour la première fois, une décision du Conseil d’Etat (12 janvier 2005, M. X., n° 256001) fait référence aux recommandations de la Haute Autorité de santé de bonnes pratiques médicales pour rejeter une requête déposée par un médecin gynécologue.

Ce praticien avait été condamné par la section des assurances sociales du conseil national de l’Ordre des médecins à quatre mois d’interdiction de prodiguer des soins aux assurés sociaux, dont un mois avec le bénéfice du sursis, en relevant des manquements aux dispositions du code de déontologie et une méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels. [...]

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Forum de l'article

  • > Le piège des bonnes pratiques médicales
    4 mars 2007

    Une précision pour compléter mon message précédent et l’articuler plus précisément à votre propos sur les économies de santé. Il est clair que la préférence affichée dans les recommandations pour les thérapies cognito-comportementales, s’origine du fait que celles-ci sont supposées être plus efficaces, plus rapides et moins coûteuses. Des études récentes viennent néanmoins de conclure que leurs résultats étaient médiocres à long terme.
    Par ailleurs, nous avons interpellé l’HAS au sujet du fait que suite aux recommandations concernant la prise en charge des patients déprimés par les médecins généralistes, il a été décidé de ne pas évaluer les prescriptions médicamenteuses des médecins généralistes (alors que la France est championne du monde de la consommation de psychotropes).

    Toutes les recommandations existantes en matière de dépression ont été faites à l’époque de l’anaes. Autrement dit avant la création de la HAS "indépendante" de l’industrie

  • > Le piège des bonnes pratiques médicales
    4 mars 2007, par Sophie Bialek

    Auriez-vous un avis à formuler sur le problème suivant :

    Depuis la création de l’Anaes en 1998, une série de Recommandations pour la pratique clinique ont été élaborées dans le domaine de la santé mentale. Elles sont accessibles sur le site de la HAS.
    Or l’examen de ces documents révèlent des manquements sérieux aux bases méthodologiques prévues par l’ANAES pour l’élaboration des recommandations. Pour exemple, la méthodologie prévoit "la représentation équitable des différents courants de pensée" dans les différentes commissions. Or on constate, pour chaque recommandation, l’absence de représentation du courant de pensée psychanalytique (un courant de pensée auquel se rattache 70% des psychiatres libéraux, selon les estimations de leurs syndicats).
    Autre exemple : la méthodologie prévoit que le président du groupe de travail (autrement dit le groupe chargé de la rédaction finale des recommandations) soit nécessairement exempt de conflit d’intérêt sur le thème concerné. Or on constate, s’agissant de recommandations impliquant la question d’une prise en charge type psychothérapie, que le président du groupe de travail se trouve être membre, voire président d’un organisme de formation à un certain type de psychothérapie (les thérapies cognitivo-comportementales). Cet état de fait se surajoutant au manquement précédent, il en découle que les recommandations finales sont massivement tendancieuses et défavorables à la pratique de la majorité des psychiatres actuellement en exercice, le tout au nom de preuves "scientifiques" éminemment contestables.

    Peut-on envisager un recours juridique dans cette situation, sachant que le Ministère de la Santé, sensible à cette affaire, avait annoncé en 2005 la saisine de la HAS en vue d’une réactualisation des recommandations existantes, précisant que ceci impliquait notamment la représentation des différents courants de pensée, y compris psychanalytique. Or cette saisine, (si tant est qu’elle a effectivement eu lieu, ce dont nous ne savons rien), n’a manifestement pas été suivie d’effet. Les choses restent donc, pour l’heure, en l’état et nos courriers à la HAS demeurent sans réponse. Le seul moyen pour préserver notre pratique serait de ne pas entrer dans le dispositif d’évaluation, mais comme c’est obligatoire. En fait de piège...

    • > Le piège des bonnes pratiques médicales
      21 mars 2007, par Bertrand Hue

      Les recommandations de bonnes pratiques peuvent être attaquées en excès de pouvoir, à fin d’annulation, devant le juge administratif, selon certaines conditions que vous pourrez retrouver dans l’excellent article de Danièle Cristol, Maître de conférences à l’Université de droit de Poitiers, paru à la Revue de droit sanitaire et social (janvier-février 2006, n°1, p53-67).
      Elle y analyse ce problème en se référant à la décision du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005 (Conseil national de l’Ordre des médecins, n° 270 234)

      La notion de caractère impératif de la recommandation et celle de préjudice, direct ou non pour le plaignant, sont à prendre en compte. La réparation ne sera vraisemblablement pas systématique.

  • > Le piège des bonnes pratiques médicales
    22 janvier 2007, par Antoine

    Cet article est très intéressant, mais probablement un peu simpliste. Effectivement les recommandations sont rapidement caduques, c’est le propre de la science que d’être sans cesse évolutive. Votre article laisserait penser que les praticiens sont en avance sur ces données, or il n’en est rien. Avez vous conscience de la masse de données nouvelles qui s’accumulent et du peu de temps dont dispose un médecin pour sa formation ? Pensez vous qu’ils puissent être constamment à la pointe de la science ? Plus qu’un outil de contrôle les recommandations sont une aide indispensable à la prise en charge des patients et à la FMC, et sont prises comme telle par la nouvelle génération.

    Par ailleurs économies de santé et bonnes prises en charges font parfois bon ménage. Pour reprendre l’exemple que vous citez, les médicaments proposés au déremboursement ont fait la preuve de leur inefficacité depuis des années, et sur ce point il y a peu de voix dissonantes. En revanche ils ont des effets indésirables et par conséquent leur balance bénéfice/risque est défavorable. En quoi est ce gênant qu’ils ne soient plus pris en charge par la collectivité ? Etes vous prêt à payer des impôts pour rembourser des cataplasmes et autres tisanes de nos grand mère ? Encore que celles ci on l’avantage de l’innocuité.

    • > Le piège des bonnes pratiques médicales
      22 janvier 2007, par Bertrand Hue

      Un article n’est qu’un point de vue et peut toujours prêter à discussion. Mon propos n’est pas foncièrement critique envers les guides de bonnes pratiques et autres recommandations, mais envers l’usage détourné qui en est fait pour sanctionner les médecins ou les contraindre à faire des économies de santé. Les travaux, qui aboutissent aux recommandations, représentent des heures de recherche et de travail pour lesquels il faut avoir le plus grand respect. C’est quand ces recommandations sont transformées en obligations, par ceux qui ne les ont pas élaborées, que cela peut paraître inapproprié.

      Les médicaments, qui ne sont plus remboursés, ne sont pas pour autant interdits à la vente. Les effets indésirables dont vous parlez se retrouvent même en vente beaucoup plus libre. Ces médicaments disposaient tous d’une autorisation de mise sur le marché, censée être un gage de sérieux et une preuve d’efficacité. Y a-t-il eu de tels dysfonctionnements au sein de notre système de santé pour que tous ces médicaments aient été utilisés si longtemps alors qu’ils sont inefficaces selon vous ?
      Ne s’agit-il pas plutôt de pouvoir rembourser les nouveaux médicaments, plus efficaces (espérons-le), dont l’industrie a besoin d’amortir les frais de recherche et de développement, sans continuer à rembourser d’anciennes molécules afin de ne pas voir exponentiellement augmenter le déficit de la Sécurité sociale ?

      Plutôt que de laisser penser que les médecins ont prescrit pendant des années des médicaments inefficaces, ne croyez-vous pas qu’il est plus juste de dire qu’un choix économique conduit à privilégier le remboursement de nouvelles générations de médicaments plus performants ? A en croire certains médecins, des médicaments de spécialité "déremboursés" n’ont pas d’équivalents. Il y a donc différents points de vue sur le sujet.

      Quant aux tisanes et aux plantes, elles sont à la base de la pharmacopée. Elles sont souvent bien plus dosées en principe actif que bon nombre de médicaments (surtout homéopathiques), non ?

      • > Le piège des bonnes pratiques médicales
        25 janvier 2007, par Antoine
        Les médicaments en voie de déremboursement ont scientifiquement prouvé leur inefficacité. La pilule est effectivement difficile à avaler pour les médecins les ayant prescris pendant des années et risquant de perdre la face devant leurs patients. Ce n’est pas aux médecins généralistes de juger de l’efficacité d’un produit sur la base de leur expérience qui ne repose pas sur des bases scientifiques mais aux pharmacologues et aux épidémiologistes (le médecin soigne, l’épidémiologiste évalue). Effectivement de nombreux médicaments vendus sans ordonnances sont potentiellement dangereux (éphedrine et AVC, millepertuis et syndromes sérotoninergiques,…), le remboursement doit être un gage de qualité. Quand à l’autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Afssaps elle ne garantit pas l’innocuité du médicament d’où l’importance des études post AMM. C’est la raison pour laquelle il est aberrant de dire qu’un nouveau médicament est mieux toléré car les données sont inexistantes au stade de la commercialisation, et ce pour tous les effets indésirables touchant les femmes enceintes, les personnes de plus de 70 ans, les polypathologiques, etc. exclus des essais cliniques, ou encore pour les effets indésirables rares (< 1/10 000) y compris si ils sont mortels. Les médicaments ayant été commercialisés avant la création de l’agence du médicament devenue Afssaps n’avaient pas à faire la preuve de leur balance bénéfice/risque donc le problème de l’évaluation des médicament est très récent. Je vous invite à consulter le cours de pharmacologie disponible en ligne sur le site du service de pharmacologie clinique du CHU de bordeaux chapitres « vie du médicament » et « développement du médicament », ou encore le rapport sénatorial sur le suivit des médicaments. _
        • > Le piège des bonnes pratiques médicales
          25 janvier 2007, par Antoine
          Pour répondre au volet économique de l’article : les français sont de gros consommateurs de médicaments, et ces derniers pèsent aussi lourd que l’ensemble des soins ambulatoires dans le budget de l’assurance maladie. Les ventes de médicaments en volume ont peu augmenté ces dernières années, l’essentiel de l’augmentation étant due aux nouveaux médicaments vendus au prix fort (souvent appelés "mee too" par les pharmacologues car efficaces sur le plan commercial mais n’étant pas véritablement porteur d’innovations). Si un effort est à faire c’est donc bien sur les nouveaux médicaments, parfois insuffisamment évalués et répondant à des impératifs commerciaux plus que de santé publique (médicaments appelés "blockbusters" dans l’industrie pharmaceutique).
          • > Le piège des bonnes pratiques médicales
            25 janvier 2007, par Antoine
            Je n’ai pas répondu à votre dernière question sur la pharmacopée : effectivement, sur ce point vous avez parfaitement raison. _

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