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Les infections nosocomiales (2/2) - DROIT MEDICAL - Revue
 

  | SOMMAIRE | PLAN | RÉSUMÉ    

 
Réglements des litiges
Les infections nosocomiales (2/2)
Expertise d’un cas
Première publication : 1er janvier 1970, mise en ligne: samedi 16 avril 2005 -  Pierre Flori

Il s’agit d’une procédure civile engagée par un patient victime d’une fracture de la jambe, traitée chirurgicalement dans un établissement privé. Le patient met en cause la responsabilité médicale des médecins et de l’établissement.

Cet article fait suite à l’article :
- Les infections nosocomiales (1/2)

EXPERTISE D’UN CAS D’INFECTION NOSOCOMIALE

Le juge du tribunal de grande instance, saisi, a missionné un expert : un chirurgien orthopédiste.
Dans un souci d’anonymat, l’expertise a été retranscrite de façon incomplète. Les dates ont été modifiées, tout en respectant les intervalles de temps entre les différents évènements. Les noms des différents intervenants ont été changés et simplifiés. Les parties de l’expertise purement formelles où sont précisées les lieux et la présence des différentes personnes ayant assisté aux deux expertises, n’ont pas été rapportées.

Expertise effectuée le 20/01/1993

MISSION DU CHIRURGIEN ORTHOPEDISTE

Déterminer l’état de Monsieur U. avant l’intervention chirurgicale du 8/7/1990.
M. U. est né le 28/04/1940. Il est conducteur de bus.
Les antécédents.
Ceux-ci sont exposés d’emblée car ils peuvent éventuellement interférer avec les séquelles de l’accident du 18/06/1990.
A) Une HTA traitée par Tenormine.
B) Une entorse grave du genou gauche en janvier 1981. Elle avait justifié une intervention qui avait été réalisée par le Dr In avec réalisation :
- d’une ménisectomie (il s’agit d’une lésion arthrogène, avec recul de 10/15 ans) ;
- d’une ligamentoplastie au facia-lata ce qui :
*avait justifié une grande voie d’abord allant de la ½ inférieure de la cuisse à la ½ supérieure de la face externe de la jambe G. Aussi, dans les suites, cela provoque des modifications de la vascularisation cutanée et sous cutané et expose, même plusieurs années après, à des problèmes de cicatrisation, particulier de nécrose partielle.
*conduit à une consolidation en 1992 avec persistance d’une petite instabilité (Lachman « + »).
L’ITT en AT avait été fixée à 15 %. En correspondance avec le « civil », les séquelles peuvent conduire à une ITT de 8 %. Il semble difficile de fixer un taux supérieur chez un patient qui avait une pratique sportive soutenue, en réalisant 250 Km de vélo par jour.
- une fracture de la clavicule G.
Elle avait justifié une intervention qui laisse une cicatrice de 13 cm (IPP fixée à 15 %).
Sur le plan sportif, ce patient effectuait de grandes randonnées en vélo (240 Km par jour), en étant inscrit à la fédération française du cycle.
Cette activité a dû être interrompue dans les suites de l’accident survenu le 18/06/1990.
Il pratiquait aussi le judo et la natation.
Il n’a pu reprendre aucune de ces activités.

Relater les constatations médicales faites avant et après l’intervention du 8/7/1990, ainsi que l’ensemble des interventions.
EXPOSE DES FAITS.
Le 18/06/1990. M. U. a été l’objet d’une chute de sa hauteur avec un choc direct de la jambe G contre un trottoir, ce qui a pu provoquer une petite excoriation cutanée.
Le blessé a été dirigé vers l’hôpital CH et le certificat fait état de :
« suite une agression » (faux) :
1) UN TRAUMATISME CRANIEN AVEC PCI.
(Ce qui est contredit par le patient) ;
Lors de son hospitalisation à la clinique AD, le patient a été l’objet d’un examen ophtalmologique qui n’a pas montré de lésion oculaire en dehors d’une ecchymose orbitaire.
2) UNE FRACTURE FERMEE DIAPHYSO-EPIPHYSAIRE SUPERIEURE DE JAMBE DROITE avec :
- fracture bi-tubérositaire ;
- un arrachement de la T.T.A ;
- une fracture comminutive des 2/3 supérieurs de la diaphyse tibiale.
Il a été réalisé un bilan pré-opératoire qui a montré la présence d’une ALCOOLEMIE à 1,7 g/l (un tel état peut diminuer les « défenses naturelles » de l’organisme) Cette fracture a été l’objet d’une immobilisation provisoire par une attelle postérieure.
Faute de place à l’hôpital CH, le patient a été dirigé vers la clinique AD où il a été hospitalisé du 19/06 au 13/08/1990.
Lors de son arrivée à la clinique, vers 2h du matin, il a été examiné par de Dr Rd.
Il convient de noter une divergence concernant l’état cutané :
- le patient affirme que sa peau était PARFAITEMENT NORMALE.<
- le praticien de garde mentionne une EROSION CUTANEE ANTERIEURE.
L’existence de cette excoriation cutanée et le caractère comminutif de la fracture IMPOSAIT LA REALISATION RAPIDE D’UNE INTERVENTION (« dans 24 heures »), sinon il allait se développer un très important œdème et des phlyctènes sur les 2/3 supérieurs de la jambe ; leurs ruptures, 24/48 heures plus tard, contre-indique alors un geste chirurgical du fait d’un très important risque de contamination septique.
Le Dr Rd prévoit une intervention pour le 19/06.Ce fait est confirmé par le rapport des infirmières, avec préparation pré-opératoire de la peau.
Le 19/06, en vue de l’intervention, le patient a été l’objet d’un rasage et d’une préparation du futur site opératoire, ce qui a conduit à des petites excoriations cutanées. On peut considérer que de telles micro-lésions superficielles ne compromettent pas les possibilités d’intervention si celle-ci intervient dans les heures qui suivent (moins de 6 heures).
Le Dr Mc devait opérer ce patient le 19/06 mais cette intervention a dû être reportée car il n’avait PAS LE MATERIEL NECESSAIRE POUR LA REALISER LA FIXATION D’UNE TELLE FRACTURE (très grande plaque à visser) et IL FALLAIT DONC LE COMMANDER (délai probable : 3 jours et intervention reportée au 21/06).
Ainsi le patient a :
- continué à avoir sa jambe immobilisée par une attelle postérieure
- développé D’IMPORTANTES PHLYCTENES.
Une telle évolution locale est habituelle dans les 2 à 3 jours qui suivent une importante fracture comminutive de jambe du fait de l’importance de l’œdème et des infiltrations hématiques sous-cutanées.
Dans les heures qui suivent leur apparition, ces phlyctènes se rompent (même aspect que ce que l’on observe dans les brûlures de deuxième degrés). Une fois arrivé à ce stade on ne se trouve plus dans un milieu rigoureusement stérile ET L’INTERVENTION DOIT ETRE DIFFEREE DE 2 A 3 SEMAINES, le temps de voir disparaître l’œdème et les phlyctènes et de réobtenir « une peau normale, opérable… ».
Ainsi le patient n’a pas été opéré dans les 24 heures et il a été l’objet :
- de pansements gras locaux et avec de l’éosine jusqu’au 8 juillet ;
- d’une immobilisation avec une attelle plâtrée.
- d’un traitement par de l’AUGMENTIN à partir du 25/06 du fait de l’état cutané, sur prescription « hors protocole » par le Dr Ch, anesthésiste.
Le 20/06, une radio montre un « matériel fémoral inférieur et tibia supérieur » (suite de l’ancienne ligamentoplastie du genou en 1981).
Le voisin de chambre de Mr U avait été opéré d’un problème abdominal et présentait une infection à PSEUDOMONAS.
Parallèlement, d’autres patients hospitalisés dans la clinique ont présenté une infection :
1) « une implantation de chambre », a conduit à une infection à PSEUDOMONAS.
2) Infections urinaires à E.Coli. le 30/06.
3) 1/ 07 plaie de ? avec staphylocoques.
4) Infection à staphylocoques sur broches de ?.
5) Ostéite à E.Coli et proteus.
6) Cicatrice de ? avec infection à pseudomonas et entérobactéries.
7) 17/07 : patient avec infection à E.Coli et staphylocoques.
8) 19/07 : patient opéré d’une hanche : infection à staphylocoques.
9) 19/07 : patient opéré d’une hanche : infection à pseudomonas et entérocoques.
10) 30/07 : patient avec plaie de cuisse : pseudomonas.
11) 31/ 07 : patient avec cicatrice infectée par des staphylocoques.
12) 31/07 : patient opéré d’un problème abdominal : infection à pseudomonas.
Le 5/07, il a été réalisé des radios. Le compte rendu du radiologue indique : « examen pré-opératoire ; évolutivité d’une fracture déplacée, intra-articulaire. »
Le 8/07, le patient a été opéré par le Dr In.
1)DIAGNOSTIC
FRACTURE BI-TUBEROSITAIRE , ARTICULAIRE, AVEC REFEND DIAPHYSAIRE ET FRAGMENT EMPORTANT LA TTA.
2)INTERVENTION (9h30 à 14h, en salle X, après une intervention propre : fracture du col du fémur).
FIXATION PAR VIS « PERDUES » ET PLAQUE EPIPHYSO-DIAPHYSAIRE.
- préparation cutanée habituelle (lavage et bétadine).
- AG.
- GP : 1h 45 puis 45 mn.
- abord externe, sus-rotulien puis au 1/3 moyen de jambe.
- fragment de 7/5 cm pré-tibiale, solidaire du tendon rotulien (intégrité du transplant du LCA) qui sera fixé par un vissage.
- présence de 2 fragments tubérositaires externe et interne
- un fragment en « en aile de papillon » est fixé par des vis « perdues » (que l’on n’envisageait pas d’enlever ultérieurement).
- désinsertion du ménisque externe qui sera refixé.
- réduction difficile de la fracture bi-tubérositaire qui est stabilisée par une PLAQUE A 8 TROUS.
- apposition de fragments d’os spongieux au niveau des foyers (origine de la zone donneuse).
- fermeture sur deux redons. Du fait de la complexité de la fracture, les temps opératoires et d’ouverture cutanée ont été particulièrement longs (9h30 à 14h). Ce fait augmente le risque de contamination per-opératoire.
Les suites ont comporté :
- une immobilisation complémentaire par un plâtre.
- une HBPM.
- un traitement antibiotique par ZINNAT.
- une mise en décharge pendant à priori 4 mois…
M. U. est alors hospitalisé dans une chambre à trois lits jusqu’au 1/08. Ses voisins de chambre étaient :
- un patient opéré d’appendicectomie (infections à E.Coli et à streptocoques).
- un autre patient qui présentait ?
Le Dr In ne réalise pas de principe, la mise en culture des drains de redon. Aussi, on ne dispose pas d’une éventuelle bactériologie « profonde » à J+3, lors de leur ablation (il aurait été logique de la faire, compte-tenu des problèmes cutanés déjà cités). Mais ce n’est pas une faute.
Le 13/07, le pansement a été refait par les infirmières ; il est noté « fièvre à 38°6 ; discret suintement ». Le Dr In est parti en vacances et la continuité des soins est assurée par le Dr Rb.
Le 15/07, il est noté : « contexte hyper fébrile avec frissons, patient très fatigué ;PETITE ZONE DE NECROSE à 5 cm de l’extrémité inférieure de la cicatrice ; écoulement apparemment superficiel ». Le prélèvement bactériologique dont les résultats sont fournis le 17/07 montrent : 2 types de pseudomonas ces germes sont résistants aux cyclosporines de I ère et 2 eme génération. Il a été commencé un traitement au Claforan.
Le 16/07, il est refait des prélèvements sur la cicatrice. La bactériologie est identique.
Le 17/07, le patient est réopéré dans un état de septicémie par le Dr Rb :
1) DIAGNOSTIC
SUPURATION SECONDAIRE SUR UNE FRACTURE COMPLEXE DIAPHYSO-EPIPHYSAIRE.
2)INTERVENTION
EVACUATION D’UN EPANCHEMENT SERO-PURULENT :
- AG
- excision de certaines zones nécrosées, au 1/3 supérieur, qui ont MANIFESTEMENT PROVOQUE UN SEPSIS PROFOND ».
- prélèvements bactériologiques des loges antérieures (germes :pseudomonas, enterobacter cloacae).
- CURETAGE, NETTOYAGE COMPLET AVEC EXCISION DE TOUTES LES ZONES SPHACELEES.
- irrigation au sérum et bétadine.
- les deux loges sont laissées ouvertes avec pansements gras…
les suites ont comporté une double antibiothérapie en attendant l’antibiogramme (CLAFORAN et AMIKLIN). Or cette antibiothérapie n’est pas adaptée aux germes. Après réception de l’antibiogramme le patient reçoit CIFLOX et CLAFORAN.
Or cette antibiothérapie est toujours mal adaptée, le Dr Rb ne jugeant pas nécessaire de téléphoner à un centre anti-infectieux.
Le 18/07 il est réalisé une nouvelle intervention :il est réalisé une EXCISION DES BERGES DE LA PLAIE ; pansement vaseliné.
Le 28/07 pansement réalisé par le Dr Rb qui note : « il persiste 12 cm de TIBIA NON COUVERT » « discuter un éventuel LAMBEAU, ce qui nécessiterait un transfert dans un centre spécialisé ».
Le 7/08 le Dr In revenu de vacances, adresse le patient pour avis à l’hôpital H. au Pr E.
Le 13/08 le patient est transféré à H.
Le 14/08 le patient est opéré par le Pr E. :
- SEPSIS TIBIAL. ABLATION DE PLAQUE. POSE DE FIXATEUR EXTERNE. Sur le plan bactériologique un pseudomonas est retrouvé.
Le 22/08 il est effectué une artériographie sur le membre pour envisager des anastomoses vasculaires. Le 6/09 le patient est opéré par deux équipes : Dr F et Dr G.
- LAMBEAU libre du grand dorsal pris au niveau sous axillaire G, prélèvement du grand dorsal gauche. *anastomoses artérielles le lambeau est fixé à la patte d’oie.
Le 9/09 ischémie du lambeau.
Le 13/ 09 nécrose du lambeau.
Le 16/09 le patient est réopéré : excision du lambeau nécrosé ; couverture par un lambeau facio-cutané, hémi-solaire sur son pédicule moyen.
Le 12/11 le patient est sorti de l’hôpital H.
Du 7 au 17/01/1991 : le patient est hospitalisé pour poussées inflammatoires
- ablation du fixateur externe.
- bactériologie : staphylocoques et pseudomonas.
Le 2/9/1991
- intervention pour pseudarthrose septique de jambe
- APPORT SPONGIEUX SUR LA CRETE ILIAQUE POSTERIEURE DROITE.
- apposition de greffons recouverts par le solaire.
L’appui total est effectué fin Novembre.
Les radiographies réalisées en décembre le 6 et le 21 constate : UNE BONNE CONSOLIDATION.
Le Dr L. (MG) établit un certificat pour un mi-temps le 9/01/1992.
En Juillet apparaît une fistulette au 1/3 supérieur de la jambe ; traitée par orbenine et pansements.
Le 16/01/1993 le patient reprend son travail à plain temps comme conducteur de bus.

Rechercher si les soins médicaux et chirurgicaux pratiqués par le Dr In ont été diligents et conformes aux données de la science. Préciser s’il s’agit d’une infection nosocomiale ou si l’infection a une cause étrangère à l’hospitalisation, quelles sont les causes possibles dans la survenue de cette infection.
Le 18/06/1990, M. U. a fait une chute de sa hauteur dans un état d’imprégnation éthylique. Il a présenté une fracture complexe, articulaire des 2/3 supérieure de la jambe droite. Faute de place il a été dirigé de l’hôpital vers la clinique.
Du fait que cette clinique ne possédait pas le matériel nécessaire, le matériel a été commandé. Le patient a été l’objet d’une immobilisation d’attente.
Cette attente a conduit à l’apparition de phlyctènes. L’intervention réalisée par le Dr In le 8/07 était légitime et correctement réalisée.
Dans les jours qui ont suivi cette intervention est apparue une infection nosocomiale.
L’origine de l’infection est triple :
1)Le patient : l’alcoolémie qui modifie les défenses naturelles il avait été déjà opéré ce qui modifie la vascularisation locale et constitue une perte de chance à une bonne cicatrisation.
2)La clinique :ce patient de chirurgie orthopédique devait être mis dans un milieu propre, ce qui n’a pas été le cas dans les deux premiers jours. La clinique ne possédait pas le matériel nécessaire à une intervention rapide. Le retard occasionné est une perte de chance ; 3)Lors de la survenue d’une infection, le Dr Rb n’a pas effectué le traitement antibiotique adéquat. Il y a eu perte de chance.

Noter les doléances, les signes d’examen de M. U. ; décrire les gestes, mouvements et actes rendus difficiles ; gène pour quel acte de la vie quotidienne.
DOLEANCES
Il persiste des cicatrices au thorax et à l’abdomen ; des douleurs de jambe avec limitation du périmètre de marche à 1 heure, une impossibilité de courir, une gêne dans les escaliers.
LES GRIEFS.
Mr U reproche à la clinique et au Dr In la survenue d’infection nosocomiale par manque d’hygiène. EXAMEN CLINIQUE :
Patient de 190 cm pour 90 Kg-importante cicatrices sous axillaire D (40 cm), lombaire D (12 cm)
Examen des membres inférieurs :la marche s’effectue avec une ébauche de boiterie, gène à droite lors de la marche sur la pointe des pieds-Comparativement les circonférences en cm droites, gauches sont :des cuisses(53,53), genoux(43 oedème,41), jambe (43 lambeau, 39), sus malléolaire (28,27).
Les mobilités de hanches sont équivalentes, la flexion du genou est réduite à droite à 100°.La dorsiflexion de la cheville droite est limitée à 5°, à gauche elle est de 45°.Au niveau des genoux, il existe une instabilité à droite (Lachman et tiroir antéro-postérieure), un Lachman léger à gauche.
Les cicatrices : à la face interne de la cuisse, cicatrice en L de 14/6cm ; une grande cicatrice sous-rotulienne en aile de papillon ; sous la tubérosité tibiale antérieure, une cicatrice boursouflée de 10/13cm ;une cicatrice de 40 cm au bord interne distendue.

Dire s’il résulte une IPP des lésions constatées.
Avant d’envisager les séquelles actuelles, il convient de fixer celles qui auraient été observées en cas d’évolution satisfaisante de cette fracture complexe :
- Une ITT de 4 mois.
- une IPP de 10 %.
- un quantum doloris de 4/7.
- un préjudice esthétique de 1,5/7.
-  des réserves quant à un risque arthrosique.
Dans le cas de M. U. après l’intervention du 8/ 07 et ses conséquences l’IPP est de :15 %.

Dégager, en les spécifiant, les éléments propres à justifier une indemnisation au titre du quantum doloris, d’un préjudice d’agrément, d’un préjudice sexuel.
-  QD : 6/7
-  PE : 3,5/7
-  Préjudice d’agrément :il est important, il ne peut réaliser les différents sports pratiqués auparavant
-  Il n’y a pas de préjudice sexuel..

Dire si malgré L’IPP, la victime est apte à reprendre l’activité qu’elle exerçait à l’époque de l’intervention.
Après un an de reprise à mi-temps, il a été en mesure de reprendre son activité à plein temps.
Il convient cependant de faire des réserves ; car si, pour une raison quelconque, il perdait son emploi, il devrait obligatoirement rechercher un travail protégé semi-sédentaire, sans port de charges lourdes, sans station debout prolongée.

Dire si l’état de la victime est susceptible de modifications.
Il convient d’émettre trois ordres de réserves :
-  un risque arthrosique car il s’agit d’une fracture articulaire des plateaux tibiaux.
-  Un réveil septique, même à très longs termes.
-  Un risque post-transfusionnel.

Fixer la date de consolidation.
Le 20/01/1993 (date de l’expertise).

Commentaires

Le contexte de ces interventions était difficile, à fort risque d’infection nosocomiale ; la classification d’Altemeier évalue le risque à 30 % (en l’absence d’antibiotique) et supérieur à 15 % avec l’utilisation d’antibioprophylaxie au cours d’une intervention de stade 4 (chirurgie sale : plaie traumatique souillée traitée de manière retardée).
Cette expertise a permis de quantifier les dommages subis par M. U., permettant de donner une base au juge du tribunal pour l’indemnisation de la victime. L’expert a conclu à la faute médicale, notamment quant à son lien avec l’infection nosocomiale. La responsabilité de cette faute est partagée entre les chirurgiens, l’établissement et le patient (intoxication alcoolique aiguë). Il n’a pas été retenu de faute dans les actes chirurgicaux pratiqués. Les reproches sont essentiellement en rapport avec l’infection et la perte de chance qu’elle a entraînée. Ces reproches sont surtout axés non pas sur les fautes d’asepsie mais d’avantage sur la gestion de l’infection. C’est à dire sur le choix des antibiotiques et l’absence (dans un premier temps) puis le retard de sollicitation de spécialistes.
La part du dommage entre les complications dues à l’acte lui-même (traitement d’une fracture comminutive de jambe) et celles dues à l’infection a été quantifiée. Les références sont celles de séquelles le plus souvent constatées suite aux traitements de cette pathologie traumatique ; sans complications d’infections nosocomiales. Mais chaque cas est particulier et différent quant aux traitements entrepris et quant aux dommages initiaux et secondaires…

Dans le cas de M. U., le juge a retenu la responsabilité des chirurgiens et de la clinique. Il n’a pas retenu l’alcoolisme du patient comme pouvant avoir participé. Le lien entre la faute et le dommage a été considéré comme certain et direct. Ce jugement est conforme à ce qui a été constaté au cours des dernières années. A la nuance près, cependant, que la notion de faute en cas d’infection nosocomiale a été souvent étendue : devant un patient croyant être victime d’une faute médicale dans le cadre d’infections nosocomiales, les juges ont souvent estimé qu’au-delà de la faute médicale, la responsabilité médicale des différents intervenants est engagée. Ils considèrent qu’il y a responsabilité sans faute, et a priori en cas d’infections nosocomiales, présomption de faute. Le cas cité « se complique » de fautes de la part des soignants.
Les différents jugements donnés ces derniers temps ont dégagé une jurisprudence qui a été formalisée par la loi du 4 mars 2002.

REGLEMENTS DES LITIGES ET INFECTION NOSOCOMIALE

La loi du 4 mars 2002

Avant cette loi, pour suivre un raisonnement juridique, la victime devait avant tout faire preuve de la causalité entre une faute et un dommage. Dans les cas d’infections nosocomiales, le lien, en l’absence de faute patente, était difficile à établir : il fallait recueillir des témoignages de fautes d’asepsie, de manquements aux recommandations ou aux consensus.
Les jugements des années 80 exonéraient les médecins.

« la cour doit tenir le dommage comme la conséquence du risque d’infection, inévitable, que court toute personne soumise à une intervention chirurgicale de cette nature » (cour d’appel de Paris, 15/01/1985).
Puis la fin des années 90 a vu un revirement de la jurisprudence.
« la responsabilité de la clinique est engagée…bien qu’ayant justifié d’un effort d’asepsie de ses locaux, la clinique ne peut s’exonérer qu’en démontrant qu’un fait extérieur ou l’absence de faute »(cour d’appel de Pau, 17/09/1997).
Ces dernières formulations se retrouvent dans les termes de la loi du 4 mars 2002.
« les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère » (CSP : art. L. 1142-1).
La faute, en cas d’infection nosocomiale, est donc présumée ; et ce, malgré les précautions prises par le professionnel de santé. Une fois le lien entre l’infection nosocomiale et d’éventuelles séquelles prouvé, le dommage pourra être indemnisé. La bascule paraît définitive de l’obligation de moyens à l’obligation de résultats, tout en sachant qu’il y a nécessairement des échecs dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Par ailleurs, la loi fait obligation au professionnel de santé d’informer le patient victime dans un délai de 15 jours suivant l’infection nosocomiale dont il est atteint.
La procédure de fonctionnement prévoit alors un règlement à l’amiable. Cette procédure de règlement est mise en route par une commission régionale de conciliation et d’indemnisation qui peut missionner un expert en responsabilité médicale. Cet expert ou un collège d’experts va quantifier les dommages. La commission émet un avis et peut proposer le cas échéant une indemnisation.
Le régime de l’indemnisation est soumis à des règles en fonction de valeurs seuil des dommages, en l’absence de faute : « ouvre droit à la réparation au titre de la solidarité nationale … lorsqu’ils (un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale) ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité fixé par décret,…ouvre droit à réparation des préjudices de la solidarité nationale un taux d’incapacité permanente supérieure…à un pourcentage…au plus égale à 25 % ». Une durée d’ITT (incapacité totale de travail) a été retenue : 6 mois consécutifs ou 6 mois sur une période de 1 an.
Le terme de solidarité nationale correspond à des fonds gérés par l’office national des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). L’ONIAM, financé par la sécurité sociale permet d’indemniser les victimes en l’absence de faute au-dessus des valeurs seuils sus citées. Le régime d’indemnisation en dehors de ces cas de figures est différents (en dessous des valeurs sus-citées) : le règlement est effectué par les assurances en responsabilité civile des médecins et/ou des établissements en cause.
Des délais sont imposés pour les règlements (4 mois pour proposer une offre financière et un mois pour le versement des sommes si l’offre est acceptée par la victime).
L’avis de la commission s’impose aux assurances ; mais la victime garde le droit, si elle refuse l’offre qui lui est faite, de saisir les tribunaux.
Pour les accidents médicaux ou pour les affections iatrogènes ; en l’absence de faute du médecin et ou de l’établissement de soins, c’est l’ONIAM qui adresse à la victime ou ses ayants droit une indemnisation. En revanche, si les conclusions de la commission mettent en évidence une faute médicale c’est aux assurances de proposer un dédommagement.
En cas de refus de l’assurance d’indemniser ; l’ONIAM se substitue à l’assureur et est sub-rogé dans les droits de la victime à l’égard du responsable de la faute. L’ONIAM peut donc se retourner contre l’assurance. Celle-ci devra démontrer le bien-fondé de sa position.
A noter qu’en corollaire logique de ces procédures, la loi fait obligation aux professionnels de s’assurer, avec risque de sanction pénale (art. 1142-25. CSP).
Ces structures ont été mises en place pour permettre avant tout un règlement à l’amiable en cas de litige suite à un acte médical et pour accélérer les procédures.
Avant la création de cette loi en cas de dommages subis suite à un acte médical, seuls les organismes de sécurité sociale indemnisaient une partie des préjudices tout en assurant le remboursement des soins. Cela se limitait aux indemnités journalières, plus ou moins complétées, le cas échéant, par une rente en cas d’invalidité. Les traitements dans ces cas de figure ne sont que partiels, et inférieurs aux salaires. De plus le patient victime d’infection nosocomiale, d’un accident iatrogène ou d’un accident médical devait entamer une procédure, à l’issue de laquelle, dans la mesure ou une faute médicale était retenue, il pouvait alors être indemnisé. A contrario, si la faute médicale n’était pas patente : pas de dédommagement. L’action en justice a un coût qui pouvait, dans ces cas de figure faire renoncer certains ; alors que, actuellement la saisine de la commission de conciliation et l’expertise médicale éventuelle sont gratuites et permettent une évaluation au cas par cas.
La liste des experts est établie à partir des listes d’experts judiciaires, ils sont nommés pour cinq ans, non renouvelables automatiquement. (art. 1142-11). Cette procédure d’indemnisation devrait permettre une évaluation plus fine pour deux raisons : parce que la commission est une structure à vocation juridique, mais spécialisée, et parce qu’il est prévu que si cette commission estime qu’un accident médical constaté n’est qu’en partie du à une faute médicale, elle déterminera la part d’indemnisation par la solidarité nationale et la part au titrede laresponsabilité du médecin (art. 1142-17 à 1142-21 ; CSP).
La loi a également pour but d’accélérer et de faciliter l’accès aux dédommagements des victimes.
Elle instaure également une sorte de fonds de garantie des accidents médicaux, à mettre en parallèle aux fonds de garantie déjà créés : fonds de garantie contre les accidents de la circulation et contre les accidents de chasse, fonds de garantie contre les actes de terrorisme et, plus récemment, les fonds en cas de transmission iatrogène des hépatites et du virus HIV. Son but est de permettre, en cas d’aléa thérapeutique, un dédommagement d’avantage constitutif.

Perspectives de la loi du 4 mars 2002

Cette loi est récente, elle n’est qu’au début de son application. Il est logique de penser que, dans la continuité des actions en justice intentée par les patients à l’encontre des médecins en constante augmentation, ces phénomènes s’amplifiereront par le biais des procédures à l’amiable d’accès plus facile. La crainte des assureurs de médecins et des établissements est de voir une augmentation des règlements, qui seront systématiques en cas d’infection nosocomiale. La conséquence est l’augmentation des primes d’assurance, notamment dans des domaines à risque où les accidents sont plus fréquents et parfois plus « visibles ». Dans le domaine des infections nosocomiales, le seuil de 25 % semble élevé pour les assureurs ; se basant sur ce qui est pratiqué dans le domaine des accidents de la circulation, 97,5 % des infections nosocomiales seraient indemnisables au titre de la responsabilité professionnelle. Ces réflexions anticipatoires, concernant ce qui est attendu de la part d’organismes d’assurances privés, ont conduit ces mêmes organismes à refuser de garantir certaines activités médicales à risque (obstétricales notamment). Un complément a donc été apporté par la loi du 30 décembre 2002 : l’application des articles faisant obligation de s’assurer a été repoussée, avec la création d’un bureau de tarification qui, en cas de refus de la part des organismes d’assurances, pourra désigner un organisme qui sera tenu d’assurer et d’indemniser le cas échéant (art. L 251-1 du Code des assurances).
En parallèle, les fonds gérés par l’ONIAM seront de plus en plus sollicités si les procédures augmentent. Au centre de ces litiges se trouvent les expertises en responsabilité médicale, qui seront forcément critiquées de toutes parts. L’autorité des experts jouera là un rôle important. Ces experts se devront d’avoir une autorité et une réputation déjà établie, au moins pour les cas les plus lourds ou le passage d’un régime d’indemnisation à l’autre sera sensiblement à apprécier. Si la loi a compartimenté la faute de l’absence de faute, séparant les accidents médicaux et les affections iatrogènes des infections nosocomiales, la réalité est plus intriquée et moins claire quant à la responsabilité des différents acteurs et/ou des évènements éventuels. Les équilibres entre les différents acteurs économiques de la santé (la sécurité sociale et l’état, les assurances des activités médicales) ne sont pas encore en place et dépendront des règlements à venir.
Dans le cas des infections nosocomiales, la faute est présumée. De plus, il est prévu que l’ONIAM peut exercer une action récursoire si, après avoir indemnisé au titre de la solidarité nationale, il estime que les professionnels sont responsables (art. 1142-21). Les médecins se trouvent donc dans la situation où ils sont « fautifs » quelles que soient les situations. Cela peut contribuer à déresponsabiliser les différents acteurs des soins. Il est cependant prévu de distinguer la faute de l’absence de faute en faisant publicité à ceux ayant manqué à leurs obligations. Par ailleurs, il est probable que les rapports entre les assureurs et les assurés (les médecins et les établissements de soins), voire entre les assurances, seront conditionnés par la présence de faute. Ce qui pourrait contribuer à faire des sélections, sur des critères chiffrés, pouvant être relativement indépendantes de la qualité des soins.

Un effort d’unicité

Pendant longtemps, les activités de soins ont été à l’abri de l’action judiciaire (« le médecin est responsable devant Dieu et devant ses pairs »). Cela permettait une relative sérénité dans l’exercice de la profession, mais mettait les moins précautionneux dans une situation de grande liberté avec peu de surveillance. L’évolution de la société et les progrès de la médecine ont conduit à une sensation d’efficacité absolue ; qui n’existe toujours pas. La mise en situation a amené certains à vouloir redresser le cours du destin en demandant réparation de préjudices subis au cours de ces situations. Les succès obtenus devant les juridictions ont peut-être donné à d’autres une impression un peu excessive du pouvoir du juge, a priori. Il en résulte qu’une partie du champ médical se trouve en pleine lumière. La loi du 4 mars 2002 permettra peut-être une plus grande sérénité dans le réglement des litiges.
Elle s’inscrit dans un souci de réparer, le moins mal possible, les dommages corporels subis au cours des actes médicaux, en demeurant dans des limites économiques gérables. Elle s’inscrit dans la continuité des lois Badinter et du 6 juillet 1990 (relative aux victimes de violences).
Ces dispositifs ont complété ceux déjà mis en place par les assurances privées ou sociales. Ils contribuent à rendre complexe, voire hétéroclite, l’évaluation du dommage corporel. Un effort d’unicité serait peut-être souhaitable sous peine d’injustice.

Cet article fait suite à l’article :
- Les infections nosocomiales (1/2)

Mémoire du diplôme universitaire de réparation du dommage corporel, faculté Pitié-Salpétrière.



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Forum de l'article

  • > Les infections nosocomiales (2/2)
    25 novembre 2006, par cannelle13

    bonjour,

    je suis étudiante en master 2 de droit médical et pharmaceutique , et je tiens à vous féliciter quant à la qualité de l’ article que vous avez rédigé étant donné que je vais etre amenée moi meme à réaliser mon mémoire sur la prise en charge des infections nosocomiales au sein d’ une clinique !!!

    bonne continuation
    cordialement

    • > Les infections nosocomiales (2/2)
      3 juillet 2008, par BRAUN DE GUISE Philippe BP 65 /02120 GUISE

      bonjour,
      je suis victime d’une infection nosocomiale dans le CH Brisset à 02500 Hirson ayant eu lieu dans le Bloc Opératoire pour une chirurgie d’Hernie Ombilicale en été 2001.Infection=Colonies Baciles Anaérobies + et -.
      Maintenant ,je souffre d’une importante éventration.
      On dit : consolidé, mais c’est faux, car année après année, mon ventre sort davantage et m’oblige à porter nuit et jour une ceinture orthopédique que je dois serrer fort.
      Il y a 4 ans j’ai engagé une Action en Justice par un Avocat de 02-St Quentin auprès du Trib.Admin.d’Amiens.Un expert au CHU de Rouen a été nommé par la Cour d’Amiens.Mon Avocat m’a demandé de prendre aussi un Expert Privé : Coùt:800€ X 2=1600€.+ le coùt de Me Ch.DONNETTE .Maintenant que la Responsabilité du CH HIRSON a été formulée par les experts,il faut calculer les préjudices.
      Je suis né en 1945.En 2005, j’ai du prendre ma retraite vu l’invalidité 2è Catég.
      Soudain ça bloque depuis 1 an1/2, car on n’arrive pas à caculer un total de sommes.Préjudices Prét.Doloris,Esthétiq,Moral,Perte Travail,Sexuel.+ non consolidé, je dois me faire réopérer pour fixer une plaque sous la peau.On me le déconseille car les Baciles anaérobies risquent de se réveiller et provoquer une nouvelle infection.
      Je suis couvert par Swiss Life qui refuse de verser ma garantie tant que le procès n’est pas fini.Injustice.

      On m’a proposé un Arrangement amiable.Peine perdue et qques années de perdues pour un éventuel dédommagement.Ph BRAUN DE GUISE 0677839455


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Les infections nosocomiales (2/2)
Les infections nosocomiales (1/2)
 

  

 

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