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Les infections nosocomiales (1/2) - DROIT MEDICAL - Revue
 

  | SOMMAIRE | PLAN | RÉSUMÉ    

 
Responsabilité médicale
Les infections nosocomiales (1/2)
Chirurgie orthopédique et réparation
Première publication : 1er janvier 1970, mise en ligne: samedi 2 avril 2005 -  Pierre Flori

Un cas de responsabilité médicale exposé lors d’une expertise concernant un patient ayant eu des séquelles à la suite d’une intervention en chirurgie orthopédique effectuée dans un établissement privé.

Cette intervention a été compliquée par une infection qualifiée de nosocomiale.
Les infections nosocomiales peuvent être répertoriées selon leurs mécanismes d’apparition, selon les agents infectieux (bactéries, virus, champignons, voire parasites) « responsables », ou par spécialité, le plus souvent lorsque des gestes dits invasifs sont effectués (orthopédie, urologie, cardiologie, etc.), mais aussi lorsque les circonstances sont favorisantes (immunodépression, accouchement, etc.) Si les infections nosocomiales peuvent être définies ou leur survenue détaillée, il reste des zones d’ombre : le domaine de l’infectiologie dans lequel elles s’inscrivent ne peut être exhaustif quant aux agents en cause, en raison de l’émergence ou de la découverte de nouveaux germes et de la mise à jour de mécanismes biologiques et épidémiologiques ignorés jusqu’alors.
Elles font partie des complications des actes médicaux. Jusqu’à présent, si dans certains domaines leur taux a pu être abaissé à un niveau presque nul, elles gardent, dans d’autres situations, une incidence non négligeable. Les infections nosocomiales ont été souvent appréciées en fonction de facteurs de risque plus ou moins bien identifiés qui ne sont cependant pas toujours quantifiables. Au-delà de leur survenue par des fautes d’asepsie, le plus souvent, les facteurs de risque sont liés, bien sur, au type de geste pratiqué, aux circonstances (cadre de l’urgence) et aux conditions dans lesquelles elles sont effectuées (les conditions sont importantes : elles comprennent les mesures d’asepsie du personnel médical et paramédical, l’asepsie du patient, le matériel utilisé et les locaux où sont pratiqués les soins). Elles sont également liées à des facteurs risque, plus moins intriqués, propres au patient : antécédents d’infections avant l’acte les ayant déclenchées, terrain favorisant comme l’immunodépression, dont l’origine peut être multiple (iatrogène, Sida, diabète, maladies du système immunitaire, toxicomanies, maladies des glandes notamment des surrénales, insuffisances des grandes fonctions : respiratoire, cardiaque, rénale ou hépatique), ou d’autres pathologies antérieures à l’acte.
Les infections nosocomiales sont traitées et soignées. Cependant, à l’instar de n’importe quelle pathologie d’origine organique ou traumatique, elles peuvent générer des séquelles. Jusqu’à présent, ces séquelles ont été prises en charge par les organismes de sécurité sociale pour une partie seulement des préjudices occasionnés.
En cas d’infection nosocomiale, les demandes de réparation, quand elles ont été faites devant les tribunaux, ont le plus souvent consacrées la présomption de la faute médicale et ont permis une indemnisation plus entière des préjudices. C’est alors, le plus souvent, les médecins ou/et les établissements de soins et leurs assurances qui ont eu charge d’assurer la réparation du dommage. Une jurisprudence s’est dégagée de ces décisions.
La loi du 4 mars 2002 a voulu entériner cette jurisprudence, en proposant des procédures de règlement avant de recourir aux tribunaux par l’intermédiaire de commissions régionales (CRCI). A noter que ces commissions peuvent être sollicitées dans d’autres cas que l’infection nosocomiale. Les règlements se font par les assurances (la loi faisant obligation aux médecins et aux établissements de soins de s’assurer) jusqu’à un certain seuil à partir duquel l’indemnisation du patient victime d’infection nosocomiale relève de la solidarité nationale et se fait par un organisme administratif sous tutelle du ministère de la santé (ONIAM) financé par la sécurité sociale.
La mise en jeu de ces commissions n’est pas systématique, les victimes de risques sanitaires peuvent saisir les tribunaux pour demander réparation si elles estiment que la responsabilité civile des médecins est engagée (tribunal de grande instance le plus souvent au vue des sommes escomptées).
Dans le cadre de la responsabilité médicale, c’est le manquement du médecin à ses obligations qui définie la faute. La faute va être la cause du dommage. Cependant ce lien de causalité n’est pas toujours évident. La faute médicale est parfois difficile à prouver pour le patient victime. La jurisprudence, puis la loi du 4 mars 2002, pour aboutir à l’indemnisation, détermine en cas de responsabilité médicale la notion de présomption de faute et son corollaire, la notion de perte de chance.
D’où l’importance de l’expertise médicale permettant outre l’évaluation du dommage, une caractérisation de la faute médicale le cas échéant.
Cependant il faut préciser que la loi du 4 mars a voulu aller au-delà de la faute médicale et propose d’indemniser les victimes de risques sanitaires au sens large…
Après un bref rappel sur les infections nosocomiales et les moyens pour les combattre, l’expertise autour duquel s’articule ce mémoire sera retranscrite et commentée brièvement, avec un rappel sur l’appréciation médico-légale du risque nosocomial.

LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Les infections nosocomiales sont des maladies infectieuses contractées à l’hôpital. Les délais communément admis sont variables et dépendent du contexte. L’infection nosocomiale survient dans un délai au-delà de 48 heures après l’admission et de 48 heures après la sortie du patient. Cependant si l’infection survient dans les quarante-huit premières heures et est en rapport avec un geste invasif ; elle est considérée comme nosocomiale. Sont également considérées comme nosocomiales les infections survenant dans les trente jours suivant une intervention chirurgicale ; ce délai est étendu à un an en cas de pose de matériel prothétique. Ces délais sont indicatifs.

Origines. Les réservoirs des micro-organismes à l’origine des infections sont multiples. Ils peuvent être classés en deux catégories : environnementaux et humains. C’est l’hôpital qui constitue le réservoir environnemental : l’eau utilisée, le matériel, l’alimentation, le linge, l’air, les bâtiments, etc.
Le réservoir humain, qui est la source la plus importante, a des origines variées : d’une part, la flore commensale propre aux patients hospitalisés et, d’autre part, les infections des autres patients. Dans cette catégorie peuvent être ajoutés les micro-organismes transmis par les produits sanguins.
Les germes nosocomiaux rencontrés sont souvent des bactéries. Les staphylocoques sont des cocci gram positifs ; ils sont souvent en cause, se trouvent sur la peau sans qu’il y ait infection, sont très résistants en milieux extérieurs, et sont ubiquitaires. Les Pseudomonas présents dans le tube digestif sont également des germes ubiquitaires de l’environnement des zones humides et chaudes ; elles appartiennent à la famille des bacilles gram négatifs. Parmi les bactéries constituant cette famille, les entérobactéries (E. Coli, Klebsielles, Entérobacters, Serratia, Proteus) peuvent être citées ; elles appartiennent normalement à la flore digestive habituelle et peuvent contaminer l’eau ou des circuits supposés stériles. L’Acinetobacter est un autre bacille gram négatif fréquemment rencontré ; ainsi que la légionelle qui se niche dans les circuits d’aération et les eaux stagnantes.
Au niveau des voies aériennes supérieures, il existe des bactéries commensales pouvant être à l’origine d’infections. Les plus connues et les plus répandues sont les streptocoques du groupe A, les Haemophilus, les pneumocoques et les méningocoques.
Les mycobactéries ne sont pas commensales de l’organisme humain. Une contamination extérieure est à l’origine des infections (Tuberculosis bovis pour le foyer humain ou animal ; et Xenopi, aviaire, pour le foyer environnemental). Cette liste n’est pas exhaustive, mais elle met en évidence une interpénétration entre les différents réservoirs d’infections nosocomiales : les bactéries, sans être causes de maladies quand elles sont nichées sur un individu, sont présentes sous forme de colonies dans de multiples lieux. Les vecteurs entre ces différentes colonies sont l’air, l’eau, des gouttelettes d’eau aéroportées ou le contact direct. Ces vecteurs permettent les contaminations entre les malades, les soignants, les différents matériels et les structures qui constituent un hôpital (canalisations, sols, systèmes d’aération, chariots, etc.)
Si les bactéries sont présentes dans l’esprit de tous ; il n’en demeure pas moins que les autres catégories de micro-organismes peuvent être également en cause. Elles sont plus rarement responsables d’infections nosocomiales : il s’agit de virus transmis par les autres malades (varicelle, rougeole) ou de champignons, souvent impliqués chez les patients immuno-déprimés. Parmi les champignons, outre le Candida albicans de siège ubiquitaire, il faut citer l’Aspergillus, très répandu dans les circuits d’aération et transmissible par l’air, dont la diffusion est favorisée par les travaux de bâtiments. Ces derniers micro-organismes sont particuliers à certains terrains tels que ceux existant chez des malades fortement immunodéprimés par une thérapie ayant provoqué cet état : chimiothérapie, médicaments contre le rejet chez les transplantés, donnés parfois à des doses moins fortes chez ceux ayant des maladies inflammatoires évolutives (rhumatismales ou autres).
Ces derniers cas de figures sont difficiles. Chez ces patients, l’infection est un événement fréquent et presque obligatoire, les hospitalisations sont nombreuses et la limite entre infection nosocomiale ou non est presque indéterminable. Par ailleurs, au vu des progrès, ce ne sont plus des sujets en fin de vie : ils peuvent reprendre une activité professionnelle, voire guérir, dans des délais très variables après des soins plus ou moins longs accompagnés de souffrances plus ou moins importantes, avec des séquelles également très nuancées.
Les différents micro-organismes évoqués au-delà des colonisations et des passages entre leurs différents hôtes vont déclencher des infections.

Formes cliniques. Tous les organes du corps humain peuvent être le site d’infections nosocomiales. Ne seront évoquées ici, que les types d’infections les plus répandues dans ces cas.
Les infections de sites opératoires, avec les infections urinaires, sont les infections nosocomiales les plus souvent rencontrées. Si les infections urinaires sont souvent bien traitées, occasionnant peu de séquelles, il en va autrement des infections des sites opératoires. Elles entraînent des opérations itératives allongeant les hospitalisations et les périodes de convalescences et majorant les incapacités, notamment en chirurgie orthopédique. Les tableaux cliniques des infections de sites opératoires sont très variés anatomiquement, mais répondent à des symptômes communs : présence de pus, inflammation des tissus environnants (érythème, lymphangite, augmentation de volume, phlébites), signes généraux comme la fièvre et augmentation des globules blancs. Le diagnostic posé, la question est celle des délais raisonnables, répondant à la définition des infections nosocomiales.
A ces tableaux cliniques d’infection, il faut rattacher les infections contractées au cours des séjours en réanimation (infections sur cathéter, pneumopathies). Les infections pulmonaires sont souvent bien traitées, laissant des séquelles respiratoires rares et peu importantes. Pour lutter contre les infections nosocomiales, les moyens concernent tous les niveaux :
- asepsie des patients, des personnels soignants, des outils utilisés, des locaux où sont prodigués les soins ;
- utilisation des antibiotiques en curatifs en prophylaxie ;
- mesures et organisation administratives spécifiques du risque nosocomial.

Moyens de lutte. Le code de la santé publique n’est pas très précis quant aux normes à respecter. Ces normes sont en perpétuelle évolution. En cas de manquement aux règles de bonne conduite, les juges s’appuient davantage sur le code de la déontologie comme norme de droit applicable (Art. 32 du code de la déontologie : « le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel s’il y a lieu à des tiers compétents. », Art. 40 : « le médecin doit s’interdire…de faire courir au patient un risque injustifié. »), sur des circulaires qui émanent le plus souvent du ministère de la santé (circulaire du 20 octobre 1997, quant à l’obligation de résultat dans l’obtention et le maintien de l’état stérile des dispositifs médicaux), des organismes institutionnels (direction générale de la santé, ANDEM, ANAES) et sur des consensus entre professionnels exposés au travers d’expertises de médecins.
La politique de lutte des infections nosocomiales a été formalisée avec la création de comités de lutte contre les infections nosocomiales dans certains hôpitaux (CLI) dès 1973 (circulaire du 18 octobre 1973). Par arrêté du 3 août 1992, le C-CLIN (centre de coordination des infections nosocomiales) et le CTIN (comité technique national des infections nosocomiales) ont été structurés et leurs rôles ont été précisés. Les CLIN élaborent et diffusent les protocoles de bonnes pratiques d’hygiène et évaluent l’efficacité des mesures de prévention. Les matériaux et désinfectants doivent répondre à des normes (AFNOR). L’architecture des locaux reste un problème épineux, notamment en cas de responsabilité. Lors de l’élaboration des plans, la collaboration entre les bâtisseurs et ceux qui doivent utiliser les structures est difficile.

Prévalence. Pour la plupart des travaux, le pourcentage d’atteintes est variable : 5 à 10 % des patients hospitalisés contractent une infection nosocomiale. Une étude, réalisée en 1993 dans une partie des hôpitaux de l’assistance publique, a retenu le chiffre de 9,9 %. Le nombre d’infections est plus élevé ; un même patient peut avoir plusieurs infections nosocomiales. La proportion pour cent infections nosocomiales fait apparaître une prépondérance des infections urinaires, suivies par les infections broncho-pulmonaires et les infections sur site opératoires, les plus graves.
C’est dans ce dernier cadre que les expertises exposées ici s’inscrivent. Il s’agit d’une infection à staphylocoques doré et Pseudomonas, à la suite d’une chirurgie orthopédique.

Suite de l’article :
- Les infections nosocomiales (2/2)

Mémoire du diplôme universitaire de réparation du dommage corporel, faculté Pitié-Salpétrière.



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Forum de l'article

  • Les infections nosocomiales (1/2)
    16 février 2010, par Association AAF
    Bonjour
    Très bon article qui résume bien l’indemnisation. Si vous êtes vous même victime d’une infection nosocomiale et souhaitez un complément d ’information ou tout simplement être soutenu , l’association AAF est à votre écoute.
    Cordialement
  • > Les infections nosocomiales (1/2)
    2 mai 2006, par zahrouna
    c’ést une responsabilite adminstrative de service -hopitale responsabilité contractuelle _
    • > Les infections nosocomiales (1/2)
      28 mai 2007, par zahrouna abderezak
      bonjours, tout d’abord je vous félicite et remercie du rapport que vous avez présenté concernant les infections nosocomiales, on consultant l’internet, j’ai remarqué qu’on porte le même nom de famille, je vous demande SVP de me dire vous etes originaire de quel pays ou votre famille, car j’ai perdu mon oncle ça fait bien longtemps qu’il est disparu et j’ai fais un appel de recherche mais pas de réponse à ce jour où je me balade dans l’internet j’ai trouvé votre nom figuré dans l’article medicale et je vous félicite de ce rapport _
      • > Les infections nosocomiales (1/2)
        15 août 2007
        Je tombe par hasard sur votre demande : Le nom est originaire de Corse ; c’est là que vous trouverez le plus de personnes portant ce nom...

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