DROIT MEDICAL - Revue

De la sécurité alimentaire à la santé publique

Droit-medical.net — 2009-06-16T00:06:39Z

Ce livre offre une perspective nouvelle des questions de santé qui, malgré l'intérêt qu'elles suscitent, sont trop souvent détachées de leur contexte juridique. Ceci le rend d'autant plus attrayant qu'à ce jour, il s'agit du premier ouvrage disponible en langue française. Le sujet se justifie largement pour plusieurs raisons.

Navigateur non compatible avec les IFRAMES

Tout d'abord en vertu de l'actualité des thèmes abordés : lutte contre le tabac, accès aux soins et aux médicaments (virus HIV), OGM, amiante, « vache folle », principe de précaution, mesures sanitaires et phytosanitaires (grippe aviaire), bioterrorisme… L'action de l'OMS a elle-même pris une importance considérable avec l'adoption de son premier traité pour la lutte contre le tabagisme.

Naturellement, cet ouvrage de synthèse dépasse le catalogue des questions de santé pour proposer une vision globale de la santé en droit international, ce qui implique une approche transversale. L'OMS prise comme point de départ sera vite dépassée par l'impact des activités d'autres organisations internationales sur la santé publique, notamment : la libéralisation des échanges commerciaux internationaux (OMC), les droits de propriété intellectuelle(OMPI), les conditions de travail (OIT), l'environnement (PNUE, Commission du Codex Alimentarius), les conflits internationaux (CICR, AIEA), l'éthique (UNESCO)...

L'analyse des décisions des juridictions mondiales met en évidence les sanctions de toute violation des règles du droit international de la santé (organe de règlement des différends de l'OMC, Cour internationale de justice, juridictions pénales…) [1].

[1] Présentation de l'éditeur.

Ferraud-Ciandet Nathalie.
Protection de la santé et sécurité alimentaire en droit inernational.
Préface de Jean-François Mattei.
Larcier- Droit international, 2009. ISBN : 978-2-8044-2140-3 - 326 pages - 62 euros.

Le praticien face aux sections des assurances sociales

Jacques Vitenberg — 2009-03-05T22:27:23Z

La loi du 4 mars 2002 a modifié profondément l'organigramme de l'ordre des médecins.

Les formations disciplinaires de première instance et d'appel ont coupé le cordon ombilical qui les liait respectivement aux conseils régionaux et au conseil national de l'Ordre. Certes la paternité subsiste, puisque les membres de ces formations, hormis leur président, sont élus parmi les membres des Conseils régionaux et national. Disons qu'ils acquièrent la majorité à la naissance.
Le code de la santé publique nous apprend que la chambre disciplinaire nationale siège auprès du Conseil national [1]. « Siéger auprès de n'est pas faire partie de » précise G. Mémeteau [2].
Concernant les formations disciplinaires de première instance, le code est muet mais, si « siéger auprès de » signifie « dans les locaux de », les formations de première instance ont quitté le toit familial et siègent indifféremment dans les locaux du tribunal administratif ou dans ceux du Conseil régional.

Les sections des assurances sociales ne sont pas des structures exclusivement ordinales

Passons du code de la santé publique au code de la sécurité sociale. Ce dernier stipule que « les faits, abus, fraudes [...] sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale [...], dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins [...] » [3].
Tout cela est bien touffu. Si le Conseil national est une formation administrative, une section de ce Conseil ne peut être elle-même qu'une formation administrative, certes dotée par la loi d'un pouvoir de sanction, mais une formation administrative néanmoins.
Un autre point invite à réflexion : la composition de ces sections des assurances sociales (SAS). Nous sommes en présence de formations paritaires, dont la moitié des assesseurs ne sont pas membres des Conseils régionaux ou national. Dans ces conditions, on comprend mal que ladite section d'appel puisse être une section du Conseil national.
En première instance, la même réflexion s'impose. Les SAS seraient donc des formations indépendantes, et des formations disciplinaires, et du Conseil national.
Il ne s'agit pas d'une simple querelle sémantique ou scolastique, car de la nature de ces SAS dépend la nature de leurs sanctions : formations juridictionnelles ou administratives, le débat reste ouvert, mais certainement pas formations disciplinaires. Sanctions sui generis ou sanctions administratives, le débat est ouvert également.

Sanction administrative ou pas : un intérêt pratique immédiat

Ce distinguo présente un intérêt pratique évident et immédiat pour la multitude des condamnés des SAS. Qu'il s'agisse de briguer un poste dans le public ou à l'étranger, le candidat devra toujours répondre à cette question : « avez-vous eu des condamnations pénales ou disciplinaires ? » Le médecin qui répond « non » alors qu'il a été condamné par les SAS s'expose à être poursuivi pour dissimulation, à être radié de l'Ordre étranger européen et à subir les foudres ordinales françaises à son retour.
En revanche, il sera bien avisé de répondre négativement, mais avec un renvoi précisant la sanction administrative des SAS. En agissant de la sorte, le reproche de dissimulation sera évité ; pour le reste il devra s'entourer de conseils compétents.

[1] Code de la santé publique. Article L4122-3.

[2] Mémeteau G. Médecine et Droit, 2002 ;55:22-30.

[3] Code de la sécurité sociale. Article L145-1.

La faute caractérisée et la notion de probabilité

Jacques Vitenberg — 2009-02-21T14:58:06Z

Le médecin expert, dans le cadre d'une expertise pénale, doit être extrêmement prudent dans sa présentation d'éléments médicaux discutables, même si leur probabilité est importante. Il ne doit jamais oublier que ses écrits, comme ses dires, sont facilement extrapolés par le juge d'instruction pour aboutir à la présentation d'une faute caractérisée.

L'avant-dernier alinéa de l'article 121-3 du code pénal, modifié par la loi du 10 Juillet 2000, limite la responsabilité pénale des « personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage » aux seules fautes qualifiées.
Cette faute qualifiée se distingue de la faute simple, qui est suffisante pour établir une responsabilité civile.
Cette dualité des fautes civile et pénale, issue de la loi du 10 Juillet 2000, est concrétisée par un nouvel article 4-1 du code de procédure pénale précisant que « l'absence de faute pénale non intentionnelle de l'article 121-3 CP ne fait pas obstacle à l'exercice d'une action devant les juridictions civiles […] »

A ce stade, il convient de définir la faute qualifiée

L'article 121-3 CP distingue deux fautes qualifiées : la faute délibérée et la faute caractérisée.

La faute délibérée vise la violation délibérée

La faute délibérée vise la violation « de façon manifestement délibérée » d' « une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement ».
Par exemple : le franchissement d'une ligne jaune en haut d'une côte provoque un accident mortel. Le conducteur poursuivi a bien, volontairement, franchi la ligne jaune, de façon délibérée, mais il n'a pas, volontairement, tué la victime. Il sera donc poursuivi pour homicide involontaire.
Autre exemple, médical : aujourd'hui l'anesthésiste-réanimateur de garde dans une clinique n'est pas tenu explicitement par la loi ou le règlement de dormir à la clinique. S'il arrive après le décès du patient, il ne peut être poursuivi sur la base d'une faute pénale délibérée. Mais demain, si un texte contraignant imposait cette obligation de garde, la réponse serait différente.

La faute caractérisée expose autrui à un risque d'une particulière gravité

L'autre faute qualifiée est la faute caractérisée, « qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles (les personnes physiques) ne pouvaient ignorer ».
Le concept est dangereux pour le médecin, car le juge seul décide si la faute relevée par l'expert mérite cette qualification. Pour reprendre l'exemple médical précédent, le médecin réanimateur pourrait aujourd'hui être poursuivi pénalement pour faute caractérisée.
Le champ d'application de la faute caractérisée est donc extrêmement vaste, pratiquement sans limite, ce qui explique l'augmentation drastique des poursuites pénales médicales. L'expert-médecin doit ainsi être extrêmement prudent, car la mission d'expertise demande toujours si des fautes ont été commises. Si l'expert ne tient pas compte des particularités de la procédure pénale il qualifiera de fautifs des comportements qui, certes, pourraient ouvrir la voie à des réparations civiles, mais qui, hélas, risquent de se trouver promus au rang de faute caractérisée par le juge d'instruction.
Il ne semble pas que cette dualité bien établie des fautes civile et pénale ait été parfaitement assimilée par l'ensemble des médecins experts judiciaires et nous nous pencherons plus avant sur un cas illustrant notre opinion [1].

Comment aboutit-on à une faute caractérisée ?

Dans un contexte d'homicide involontaire, une construction binaire est nécessaire pour mettre en évidence une faute caractérisée.
Le premier élément est l'explicitation du dommage, autrement dit le contexte médical du décès : insuffisance rénale aiguë, embolie pulmonaire cruorique, graisseuse, etc. Ce constat ne doit pas être une simple présomption, une probabilité, il doit être une certitude étayée par un ensemble de signes cliniques et complémentaires. Sans certitude sur la cause du décès, comment établir un lien de causalité entre une faute bien définie en elle-même et dans ses conséquences, et des dommages qui seraient eux d'origine indéterminée, au mieux probable ?
L'expert doit être particulièrement attentif dans la sémantique utilisée, une « grande probabilité », facilement promue au rang de certitude par le juge, devra être évitée. L'expert doit bien comprendre que le juge ne demande pas un rapport scientifique, mais une aide lui permettant de qualifier juridiquement les fautes et errements constatés.
Le médecin expert, dans une affaire récente [1], qui déclare dans le rapport écrit que la cause la plus probable du décès est une embolie (sans préciser par ailleurs sa nature anatomopathologique), puis qui, à la barre, passe de probabilité à « certitude à 99 % », commet une faute lourde, car il incite le juge à traduire cette certitude à 99 % par une certitude tout court, et de fausse certitude en fausse certitude, à construire un raisonnement juridique s'appuyant sur une pseudo-argumentation médicale, et aboutissant à la mort professionnelle du médecin.

Le médecin expert doit tenir compte du destinataire de son travail d'investigation

Une étude pour une société savante ne se rédige pas comme un rapport d'expertise, et une expertise demandée par un juge d'instruction ne se rédige pas comme une expertise civile.

[1] Du mésusage du terme « certain » dans une expertise. OpiMed.

Afficher les tarifs : une obligation commune à tous les professionnels de santé

Henri Gracies — 2009-02-16T22:41:06Z

Le décret du 10 février 2009, relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires, précise les dispositions antérieures. L'objectif avoué est une meilleure transparence des coûts pour les patients.

Le décret [1] complète la partie réglementaire du code de la santé publique afin d'assurer l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 [2] dont l'article 39 a complété l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il précise les modalités de l'affichage des tarifs pratiqués, en étendant cette disposition à tous les professionnels de santé et en spécifiant les sanctions encourues.

Des dispositions supplémentaires concernant l'affichage tarifaire des médecins

Les obligations d'affichage d'informations sur les tarifs des honoraires que doivent respecter les professionnels de santé recevant des patients (art. R. 1111-21 à R. 1111-25) sont précisées. Les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires qu'ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par l'assurance maladie en vigueur correspondant aux prestations les plus courantes doivent être affichés de manière visible et lisible, dans la salle d'attente ou, à défaut, dans le lieu d'exercice. Concernant les médecins, outre les tarifs de la consultation et des cinq actes les plus courants, au minimum, l'affichage doit désormais comporter les honoraires des visites à domicile, des interventions le dimanche ou la nuit, des rendez-vous demandés en urgence et des consultations hors parcours de soins.

Tous les professionnels de santé doivent dorénavant afficher leurs tarifs

Les chirurgiens-dentistes et les autres professionnels de santé (sages-femmes, infirmiers, orthophonistes, podologues, ergothérapeutes) sont également soumis à cette obligation qui ne concernait auparavant que les médecins et les kinésithérapeutes. Ils doivent afficher des informations en fonction notamment de leur situation par rapport à l'assurance maladie en indiquant les tarifs qu'ils pratiquent. Les dentistes doivent mentionner les tarifs de cinq soins de base (traitement d'une carie, détartrage, etc.) et de cinq traitements prothétiques (couronne, implant, etc.) ou d'orthodontie.

Le tact et la mesure toujours en vedette

Pour tous les professionnels de santé, il est donc impératif de spécifier le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Cette obligation est complétée par celle de l'affichage conjoint de phrases adaptées à chaque situation spécifique. Dans tous les cas les honoraires demandés doivent être fixés avec « tact et mesure ». La mesure de la dite mesure restant toujours à définir.

« Art.R. 1111-22.
Les médecins [...] doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, les phrases citées au a, b ou c ci-après :
« a) Pour les médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« " Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent pas être dépassés, sauf dans deux cas :
« ― exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation ;
« ― non-respect par vous-même du parcours de soins.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. ”
« b) Pour les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux fixés par la convention :
« " Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du remboursement par l'assurance maladie.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.
« Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit appliquer le tarif de remboursement de l'assurance maladie. ”
« c) Pour les médecins non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases :
« " Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés. « Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”

« Art.R. 1111-23.
Les chirurgiens-dentistes [...] doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, l'une des phrases citées aux a, b ou c ci-après :
« a) Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« " Votre chirurgien-dentiste applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d'exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation.
« Pour les traitements prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, votre chirurgien-dentiste pratique des honoraires libres qui peuvent être supérieurs aux tarifs de remboursement par l'assurance maladie. « Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, ces dépassements sont plafonnés.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans les cas cités ci-dessus où votre chirurgien-dentiste fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. ”
« b) Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés bénéficiant du droit permanent à dépassement :
« " Votre chirurgien-dentiste détermine librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de remboursement par l'assurance maladie.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, votre chirurgien-dentiste doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”
« c) Pour les chirurgiens-dentistes non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases :
« " Votre chirurgien-dentiste n'est pas conventionné avec l'assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les chirurgiens-dentistes conventionnés.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, votre chirurgien-dentiste doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”

« Art.R. 1111-24.
Les professionnels de santé [...] autres que les médecins et les chirurgiens-dentistes doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et, selon leur situation conventionnelle, l'une des phrases citées au a, b ou c ci-après :
« a) Pour les professionnels de santé conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention dont ils relèvent :
« " Votre professionnel de santé pratique des honoraires conformes aux tarifs de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d'exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu des actes pratiqués.
« Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans le cas prévu ci-dessus où votre professionnel de santé peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure. ”
« b) Pour les professionnels de santé qui n'ont pas adhéré à la convention dont leur profession relève :
« " Votre professionnel de santé n'est pas conventionné avec l'assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les professionnels de santé conventionnés.
« Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. ”
« c) Pour les autres professionnels de santé d'exercice libéral dont les rapports avec l'assurance maladie ne sont pas régis par une convention, les phrases :
« " Votre professionnel de santé fixe librement le montant de ses honoraires dans le respect du tact et de la mesure. Ils ne font pas l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie. ”
« Dans toutes les phrases mentionnées aux a, b et c ci-dessus, le professionnel peut remplacer les mots " professionnels de santé ” par la dénomination de sa profession.

Jusqu'à 3 000 euros d'amende en cas de non-respect des dispositions d'affichage

En cas de non-respect des obligations d'affichage, les praticiens concernés s'exposent à une amende administrative pouvant s'élever à trois mille euros.

« Art.R. 1111-25.-Le fait de ne pas afficher les informations relatives aux honoraires dans les conditions prévues aux articles R. 1111-21 à R. 1111-24 est sanctionné comme suit :
« En cas de première constatation d'un manquement, les agents habilités notifient au professionnel un rappel de réglementation mentionnant la date du contrôle, les faits constatés ainsi que le montant maximum de l'amende administrative encourue.
« Le professionnel en cause dispose d'un délai de quinze jours pour se mettre en conformité avec la réglementation ainsi rappelée. Passé ce délai, en cas de nouvelle constatation d'un manquement chez le même professionnel, le représentant de l'Etat dans le département notifie les manquements reprochés et le montant de l'amende administrative envisagée au professionnel, afin qu'il puisse présenter ses observations écrites ou orales, le cas échéant assisté d'une personne de son choix, dans le délai de quinze jours francs à compter de la notification.
« A l'issue de ce délai, le représentant de l'Etat peut prononcer une amende administrative dont le montant ne peut excéder 3 000 €.[...]

[1] Décret n° 2009-152 du 10 février 2009 relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé (JO 12/02/2009, p. 2506). Légifrance.

[2] Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Un problème de codifications tarifaires

Jacques Vitenberg — 2009-02-09T16:36:09Z

Une expertise médicale imprécise ou incomplète peut conduire à un jugement erronné dont les conséquences pour le justiciable peuvent être graves, notamment en matière pénale.

La matière de cet article peut paraître surannée, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ayant cédé la place à une luxuriante classification commune des actes médicaux (CCAM). Mais indépendamment du fait que l'absence de contentieux relatif à la CCAM ne soit qu'un vœu pieux, l'affaire que nous relatons n'est pas un simple litige lié à une interprétation disputée de la NGAP devant un tribunal des affaires de sécurité sociale [1] ou une section ordinale des assurances sociales. Il s'agit d'une délicate affaire pénale suivant le décès d'une patiente, Mme Y., et le problème de la nomenclature n'est qu'une illustration permettant de comprendre le mode de raisonnement d'un juge d'instruction dans une volumineuse ordonnance de renvoi à charge contre un chirurgien, le Dr X.

L'enchainement des faits

Un médecin-anesthésiste, le Dr A., constitue un dossier d'anesthésie relatant les points importants de sa consultation pré-anesthésique. A la ligne « diagnostic pré-opératoire » nous lisons : « plastie abdo. éventration+cuisse+prolapsus ».
Prolapsus est souligné, mais cela n'a aucune importance, car apparemment personne n'a pris connaissance de ce document, ni les trois anesthésistes ayant participé aux soins, les Drs B., C. et D., ni, après le drame, les deux experts, les Drs E. et F., et pas davantage le juge d'instruction.
Deux liposuccions ne sont pas notées, mais le terme « cuisse » peut signifier liposuccion au niveau de la cuisse ; quant à la liposuccion abdominale, l'anesthésiste n'a pas jugé utile de rapporter cet acte mineur précédant la plastie. Par conséquent, rien d'anormal, le protocole opératoire est correctement rédigé.
Le bordereau clinique 615 porte les coefficients KCC80 pour le premier temps (prolapsus) et KCC80 + 60/2 pour le deuxième temps (cure de diastasis selon Quénu et plastie abdominale).

La cotation est identique pour des actes différents

En 2000, le juge d'instruction est informé par l'un des enfants de la patiente défunte que, « renseignements pris auprès d'un professeur », les deux KCC80 correspondent à une hystérectomie subtotale ou/et à une ovariectomie ; les cotations seraient donc frauduleuses, afin d'obtenir un remboursement pour les deux liposuccions non prises en charge par la sécurité sociale.
L'officier de police judiciaire responsable de la commission rogatoire ad hoc nommé par le juge d'instruction interroge un chef de centre de la sécurité sociale qui lui répond fort pertinemment que la cotation KCC80 correspond à un grand nombre d'actes chirurgicaux. A la seconde interrogation de l'officier de police demandant les coefficients correspondant aux actes : hystérectomie subtotale, ovariectomie, liposuccion et plastie de l'abdomen, le chef de centre répond KCC80 pour l'hystérectomie et l'ovariectomie - ce qui est exact -, acte hors nomenclature pour la liposuccion - ce qui est exact - et acte hors nomenclature concernant la plastie de l'abdomen - ce qui est inexact.

Le juge d'instruction en appelle aux experts

Alors que rien dans les deux réponses du Chef de centre ne rattachait les deux KCC80 à une hystérectomie subtotale et à une ovariectomie, le juge d'instruction, par un raisonnement et avec une logique qui nous échappent, affirme que le Dr X. a coté une hystérectomie et demande aux experts d' « expliquer la confusion entre une hystérectomie et une opération de chirurgie esthétique non prise en charge dans la nomenclature de la sécurité sociale ».
Question d'autant plus étonnante que la consultation pré-opératoire d'anesthésie notait parmi les antécédents chirurgicaux : « hystérectomie totale ». Mais ainsi que nous l'écrivions plus haut, personne n'avait pris connaissance de ce document, pourtant dûment répertorié avec un numéro de côte dans le dossier pénal.

Les réponses insuffisantes fournies par l'expertise

Qu'un juge d'instruction, face à un dossier pénal volumineux, ne porte pas son attention sur le document médical ad hoc, nous le comprenons ; qu'un avocat « aimant » le droit médical ne fasse pas mieux que le juge, passe encore ; mais que des experts-médecins donnent la réponse suivante dépasse l'entendement : « Après avoir pris connaissance du scellé n° …Nous avons examiné le dossier d'anesthésie de la première intervention…comprend la consultation du (date)…réalisée par le Dr A… » « nous n'expliquons pas la [confusion] entre la mention sur la facture d'une hystérectomie et l'opération pratiquée : le lifting des cuisses n'est pas pris en charge par la sécurité sociale… Une colpo-périnéorraphie postérieure côtée KCC40 aurait été pratiquée selon le Dr X… »
Les experts auraient pu faire état d'une confusion possible entre une colpo- périnéorraphie et une intervention pour prolapsus, deux interventions figurant dans le chapitre « chirurgie des prolapsus », l'une côtée KCC40 et l'autre KCC80. Après avoir déclaré examiner la consultation d'anesthésie, ce qui semble inexact, ils choisirent d'abonder dans la pensée du juge, et serais-je tenté de dire, d'adouber…

Des conclusions erronnées

En définitive, nous pouvons lire dans l'ordonnance de renvoi : « Une information judiciaire était ouverte…Les éléments recueillis dans ce cadre montraient que les interventions chirurgicales effectuées sur la victime avaient été côtées dans la nomenclature des actes faisant l'objet d'un remboursement par les organismes sociaux et pouvant correspondre à une hystérectomie et une ovariectomie, alors qu'il s'agissait de liposuccions n'entrant pas dans cette liste ».
Et c'est ainsi qu'une cure de diastasis selon Quenu et la chirurgie d'un prolapsus sont cataloguées hystérectomie et ovariectomie par un juge d'instruction bien aidé, il faut le dire, par des experts ne lisant pas les pièces dont ils disent avoir pris connaissance...

[1] Le tribunal des affaires de sécurité sociale(TASS) est une juridiction spécialisée de l'ordre judiciaire. Il statue en première instance sur les litiges relevant du contentieux général, et sur les contestations relatives à l'allocation supplémentaire.

L'appréciation souveraine des juges du fond

Jacques Vitenberg — 2008-12-23T19:30:44Z

Un arrêt de la cour de cassation en date du 26 fevrier 1997 a rejetté les pourvois formés par le docteur Raymond E., gynécologue-obstétricien, et par Samuel X., président du conseil d'administration de la clinique Santa-Maria à Nice, à l'encontre d'un arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence en date du 27 novembre 1995.

RAPPEL DES FAITS

Une césarienne est pratiquée par le Dr E. le 21 septembre à 18 h30. L'intervention se déroule normalement. Notons que la parturiente était soumise à un traitement anti-coagulant depuis son hospitalisation plusieurs mois avant l'accouchement. Le Dr E. voit sa patiente le lendemain matin ; l'anesthésiste effectue également une visite en fin de matinée et revient le soir même. L'état de la victime, qui n'inspirait pas d'inquiétude, s'aggrave brusquement dans la nuit du 22 au 23 septembre et elle décède en fin de nuit de suites d'une importante hémorragie intra-abdominale.

L'arrêt de la Cour d'appel condamne le Dr E. à une peine d'emprisonnement d'un an avec sursis et le président-directeur-général de la clinique à 18 mois de la même peine ainsi qu'à une amende de 30 000 francs, au terme d'une procédure correctionnelle sur plainte pénale pour homicide involontaire [1].

L'arrêt de cassation et l'arrêt d'appel concernant le docteur E.

Il est utile de rappeler que la cour de cassation ne constitue pas un troisième degré de juridiction et que son rôle est limité à vérifier la légalité de la procédure et des règles de droit applicables en l'espèce. Aucune dénaturation des faits ne peut être invoquée devant la cour de cassation qui n'en a pas le contrôle. Seul le rapport écrit d'expertise peut, le cas échéant, servir de base afin de qualifier en tant que dénaturation ce que le juge du fond a estimé être du domaine de son appréciation souveraine.
Dans la pratique le critère de distinction entre la dénaturation qui peut être censurée et la fausse interprétation, inattaquable, est malaisé. Le principe est que si l'acte est clair, le juge ne peut en dénaturer les termes ; en revanche, si l'acte manque de clarté, le juge non seulement peut, mais doit l'interpréter.
L'ennui est qu'une expertise médicale, traduction d'une réalité médicale complexe, très souvent rédigée par un chef de service ou un chef de clinique habitué aux conférences pour un public médical, manque de la clarté, disons de la simplicité recherchée par le juge du fond, clarté et simplicité incompatibles avec la réalité médicale. Le juge peut malheureusement être enclin à penser que l'incertitude de l'expert cache inconsciemment une absence de volonté suffisante pour mettre un confrère en cause et se croit donc habilité, il l'est juridiquement, à donner sa vérité.

Que dit le juge de Cassation dans le cas présent ? "La Cour d'appel, qui a souverainement appréciée les données fournies par les experts"

« Attendu qu'en l'état de ces motifs, caractérisant tant les manquements de l'obstétricien à son obligation de prudence et de diligence que leur rôle causal dans le décès de la victime, la Cour d'appel, qui a souverainement appréciée les données fournies par les experts, a justifié sa décision sans encourir les griefs allégués ».

Relisons maintenant la motivation de la Cour d'appel, motivation résultant de l'appréciation souveraine des « données fournies par les experts ». L'obstétricien a fait une visite, "sans exiger que l'anesthésiste et le personnel soignant le tiennent informé" de l'état de santé de sa patiente "sous leur surveillance".

« Attendu que pour infirmer le jugement entrepris et déclarer Raymond E. coupable d'homicide involontaire la juridiction du second degré relève que ce dernier, à qui il appartenait de mettre en œuvre une surveillance post-opératoire d'autant plus vigilante que la parturiente, hospitalisée depuis plusieurs mois, était soumise à untraitement anticoagulant, s'est borné à faire une visite, le lendemain de l'intervention, sans exiger que l'anesthésiste et le personnel soignant le tiennent informé de l'évolution de l'état de santé de sa patiente demeurée sous leur surveillance »..

Bien que le rapport d'expertise ne soit pas en notre possession, il est quasiment inconcevable que des experts médecins puissent écrire une telle énormité, à savoir qu'en l'absence d'instructions précises données à l'occasion de tel cas, il est interdit à l'anesthésiste et au personnel soignant de déranger sa majesté-chirurgien. C'est exactement ce que dit la Cour d'appel, et ce jugement ne met pas en cause un seul chirurgien, mais toute la profession, car en disant qu'une exigence particulière doit être formulée, c'est toute la déontologie médicale qui est ignorée, et la réalité de l'exercice médical qui est délibérément niée.
Indépendamment de cette étonnante affirmation, l'attendu du jugement d'appel estime négligeable et sans intérêt médical les deux visites de l'anesthésiste en fin de matinée et le soir du lendemain de l'intervention, alors que le décès est survenu la nuit suivante. Nous ignorons enfin si l'expertise a abordé la problématique liée à l'anti-coagulant, sa posologie et le contrôle sanguin des paramètres de la coagulation. Si une omission a bien eu lieu, on comprend mal pourquoi le seul chirurgien a été poursuivi, nonobstant le partage de responsabilité avec l'anesthésiste..
L'appréciation souveraine aboutit ainsi à des attendus qui posent interrogation.

Concernant le président du conseil d'administration de la clinique

Les attendus de la Cour d'appel sont intéressants, car ils ne tiennent pas compte du respect des obligations réglementaires par la clinique : « Attendu que pour retenir Samuel X dans les liens de la prévention, les juges d'appel relèvent, par motifs propres et adoptés, qu'au moment des faits, le personnel de garde n'était constitué que d'une aide-soignante qui, placée sous la responsabilité d'une unique infirmière, en poste dans un autre service, s'est avérée incapable d'assurer les soins d'urgence adaptés à l'état de la malade »« Qu'ils ajoutent que cette mauvaise organisation du service, imputable au dirigeant de la clinique, est à l'origine directe du décès de la victime, privée de la surveillance et des soins qu'un personnel compétent aurait pu assurer », les juges de cassation, estimant « ces motifs, exempts d'insuffisance ou de contradiction » rejettent le pourvoi.
Selon l'arrêt d'appel, peu importe qu'il y ait respect des obligations réglementaires deprudence et de diligence, l'organisation s'étant avérée insuffisante pour empêcher le décès, le président-directeur-général est responsable pénalement, le constat d'une absence de respect délibérée de ces obligations aurait provoqué une aggravation de la faute pénale.
Un médecin anesthésiste-réanimateur effectuant sa garde sans dormir à la clinique pourrait exactement de la même façon se voir reproché une absence de respect des obligations déontologiques et déclaré pénalement responsable d'un décès. Autre interrogation : en dehors d'un médecin réanimateur, on voit mal quel est ce « personnel compétent » visé par l'attendu d'appel, et on imaginait difficilement à l'époque un directeur de clinique obtenant des anesthésistes qu'ils effectuent leur garde sur place.
Tout cela n'est guère réaliste, ne contribue pas à limiter les fautes et les accidents médicaux, et ne crée pas l'ambiance idéale pour l'exercice d'une bonne chirurgie.

[1] Cour de cassation, chambre criminelle. Audience publique du mercredi 26 février 1997. N° de pourvoi : 96-80511 - Légifrance.

Le secret médical à l'aune de la Convention européenne des droits de l'homme

Jacques Vitenberg — 2008-06-12T22:08:00Z

La décision de huis-clos n'étant pas un moyen d'ordre public, la cassation avec visa de l'article 8 de la Convention européenne des droits de l'homme constituait la seule réponse pour un dossier entremêlant de nombreuses interrogations relatives au huis-clos et au secret médical.

RAPPEL DES FAITS. Attendu qu'un médecin psychiatre A, exerçant dans un établissement spécialisé [1], a « fait citer les époux Y devant le tribunal correctionnel sous la prévention d'avoir, dans une précédente procédure conclue par sa relaxe définitive du chef d'agression sexuelle sur un mineur de quinze ans, établi une attestation faisant état de faits matériellement inexacts produits par les époux Z, parties civiles ; qu'il a annexé à la citation, en vue de la discussion contradictoire à l'audience, plusieurs pièces du dossier médical et psychologique du fils des prévenus, Jean-Claude Y, majeur protégé, présent dans l'établissement spécialisé où il intervenait en qualité de médecin-psychiatre à la date des faits dont il avait été accusé ; que les époux Y ont demandé aux juges d'écarter ces pièces des débats au motif qu'en les produisant A avait révélé des informations à caractère secret dont il était dépositaire par profession, délit prévu et puni par l'article 226-13 du code pénal ; Attendu que pour rejeter cette demande, l'arrêt énonce qu'aucune disposition légale ne permet aux juges répressifs d'écarter les moyens de preuve produits au seul motif qu'ils avaient été obtenus de façon illicite ou déloyale, et qu'il leur appartient, en application de l'article 427 du code de procédure pénale, d'en apprécier la valeur probante après débat contradictoire ; Mais attendu qu'en prononçant ainsi, sans rechercher si l'examen public et contradictoire devant la juridiction correctionnelle, à la demande du médecin de l'établissement qui avait pris en charge Jean-Claude Y, de pièces de son dossier médicosocial, couvert par le secret professionnel, constituait une mesure nécessaire et proportionnée à la défense de l'ordre et à la protection des droits de la partie civile au sens de l'article huit de la Convention européenne des droits de l'homme, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision. »

L'article huit de la Convention européenne des droits de l'homme (CEDH) visé par l'arrêt précise, en son premier alinéa, que toute personne a droit au respect de sa vie privée et que les exceptions sont possibles, en particulier pour la protection des droits et des libertés d'autrui. Cette exception doit bien évidemment être motivée par la formation de jugement.
L'arrêt de cassation, visant cet article 8 de la CEDH, précise, d'une façon on ne peut plus explicite, que l'examen public et contradictoire de pièces du dossier médicosocial constituait bien une exception et qu'il revenait en conséquence à la cour d'appel de rechercher s'il s'agissait d'une mesure nécessaire et proportionnée à la défense des droits de la partie civile, ce qui n'avait pas été fait.
A contrario, l'examen à huis-clos est la norme dès qu'un dossier médical figure parmi les pièces examinées.
Le problème de huis-clos lié à un dossier médical est donc en cause, et aucunement celui d'une quelconque limitation ou contrôle par la formation de jugement du droit d'utilisation par un médecin, afin d'assurer sa propre défense, de pièces d'un dossier médical couvertes par le secret professionnel.

La jurisprudence des droits de la défense, concernant notamment un médecin désireux de rétablir son honneur, est confirmée

La jurisprudence constante de l'article 226-13 du code pénal permet à un médecin d'utiliser des dossiers médicaux pour assurer sa défense dans un procès pénal [2]. Cela constitue l'un des aspects de la relativité du secret médical, le secret absolu impliquant le sacrifice du médecin choisissant d'être condamné ou sali dans son honneur…
Aussi avons-nous lu avec étonnement que cet arrêt consacrait le caractère absolu du secret médical. En effet, la chambre criminelle n'a même pas jugé utile d'aborder le problème explicitement, mais considérer l'examen du dossier médical sous huis-clos comme la norme peut difficilement être interprété comme un désaveu de la production de ce dossier.
L'affirmation par cette même chambre criminelle le 5 juin 1985 que l'obligation au secret professionnel s'impose au médecin et qu'elle est « générale et absolue » ne correspond pas aux réalités pénales, sociales, administratives et civiles, et n'est plus retenue aujourd'hui.
Certes, la thèse relativiste est d'un maniement plus délicat, car elle implique pour chaque cas particulier la recherche de ce qui peut être révélé ou pas. Encore ne faudrait-il pas, par le biais de la thèse relativiste, octroyer au médecin des pouvoirs discrétionnaires non contrôlables dans un choix éminemment subjectif. Et pourtant c'est la situation qui résulte d'un arrêt en Conseil d'Etat du 26 septembre 2005, solidement charpenté sur le plan juridique qui, à partir d'un texte législatif volontairement ambigu pour être consensuel, accorde au médecin ayant suivi un malade décédé le choix des pièces médicales demandées par la famille.
Compte tenu de ce contexte où les thèses absolue et relativiste du secret médical évoluent sur une sinusoïde perpétuelle, les médecins ne pourront qu'apprécier ce dernier arrêt de la chambre criminelle qui leur permet de se défendre sans craindre le reproche conséquent d'avoir publiquement dévoilé des secrets médicaux.

La chambre criminelle considère implicitement que l'examen d'un dossier médical implique le huis-clos

L'article 400 du code de procédure pénale consacre le caractère public des audiences, mais admet le huis-clos dans différents cas, lorsque la protection de la vie privée et la dignité de la personne sont en jeu par exemple. L'article 6 de la CEDH va dans le même sens.
La chambre criminelle va plus loin et sa lecture de l'article 8 de la CEDH signifie que la production d'un dossier médical couvert par le secret professionnel doit impliquer automatiquement le huis-clos, la juridiction devant justifier le caractère public des débats, même en l'absence de demande de huis-clos.
Cet arrêt de la chambre criminelle revêt ainsi une importance jurisprudentielle considérable sur le plan procédural : nous savions que le caractère public des débats était un moyen d'ordre public qui pouvait être invoqué pour la première fois à tout moment de la procédure, y compris lors d'un recours en cassation, par une partie à l'instance ou à défaut par le président de la formation de jugement.
Le choix judicieux de l'article 8-CEDH permet d'arriver au même résultat par le biais de l'exception de non conventionnalité. Cette dernière constitue un moyen pouvant être utilisé pour la première fois en cassation, comme un moyen d'ordre public.

Huis-clos, dossier médical et conventionnalité

Les époux Y pouvaient demander le huis-clos, le dossier médical étant annexé à la citation délivrée par le médecin-psychiatre. Ils ne l'ont pas fait, sans doute par oubli, ce qui est regrettable, car à défaut d'obtenir le retrait de ces pièces, le huis-clos avait de très fortes chances d'être accordé.
Le président de la cour d'appel avait également la possibilité d'ordonner un huis-clos.
La chambre criminelle, confrontée à tous ces oublis aboutissant à une situation choquante, par l'utilisation judicieuse de l'article 8 de la CEDH, renvoie les parties devant une autre cour d'appel, pour un règlement dans une atmosphère apaisée par un huis-clos.
Les avocats devront être attentifs dans la gestion des dossiers de droit médical. Le défendeur ou le demandeur non satisfait des résultats d'un procès, pourra toujours invoquer l'article 8 de la CEDH en cassation, si le huis-clos n'a pas été demandé. Le médecin défendeur aura donc tout intérêt à demander lui-même le huis-clos lorsqu'il produira une pièce couverte par le secret médical pour sa défense.

[1] Arrêt N° 1622 de la chambre criminelle. 24 avril 2007. Pourvoi N° 06-88.051. CA Bastia, 4 octobre 2006.

[2] Douai, 26 octobre 1951 ; TGI Paris, 26 juin 1998 ; Paris, 16 février 1966.

Clés : Respect de la vie privée. - Ingérence de l'autorité publique. - Respect du secret professionnel.

En partenariat avec Médecine & droit.
Vitenberg J. Le secret médical à l'aune de l'article 8 de la Convention européenne des droits de l'homme : Commentaire d'un arrêt de la chambre criminelle du 24 avril 2007. Médecine et Droit 2008 ;88:8–9.
Vitenberg J. Erratum à l'article « Le secret médical à l'aune de l'article 8 de la Convention européenne des droits de l'homme. Commentaire d'un arrêt de la chambre criminelle du 24 avril 2007 ».Médecine et Droit 2008 ;88:8–9.

QCM n° 2

Droit-medical.net — 2008-05-07T17:34:35Z

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La chambre mortuaire : un service à part dans l'hôpital

Eléonore Freneau — 2008-04-23T21:08:00Z

Activité marginale et marginalisée par le monde hospitalier, la chambre mortuaire n'en reste pas moins un service hospitalier au même titre que les autres serices de soins.

En premier lieu, la chambre mortuaire autrefois appelée « morgue » ou « amphithéatre » doit être distinguée des chambres funéraires. En effet, comme précisé par la loi du 8 janvier 1993, contrairement à la chambre funéraire, la chambre mortuaire des établissements de santé ne constitue pas un des éléments du service extérieur des pompes funèbres.
Par conséquent, la chambre mortuaire ne relève pas de la mission de service public funéraire définie par l'article L 2223-19 du Code général des collectivités territoriales.
Selon le décret n°97-1039 du 14 novembre 1997, « les établissements de santé publics ou privés doivent disposer d'au moins une chambre mortuaire dès lors qu'ils enregistrent un nombre moyen annuel de décès au moins égal à 200 ». La chambre mortuaire est donc un équipement hospitalier destiné aux familles des personnes décédées dans l'établissement, afin qu'elle puissent disposer du temps nécessaire à l'organisation des obsèques.
Le régime juridique applicable au fonctionnement de la chambre mortuaire n'est pas distinct de celui qui gouverne l'ensemble des activités de l'établissement de santé où elle est installée.
Bien que relevant de la même responsabilité que les autres services de soins, la chambre mortuaire est, dans une réalité autre que juridique, une activité par nature très différente puisqu'elle accueille la mort ou l'échec de la médecine dans certains cas.
Il est d'ailleurs paradoxal d'ignorer ce service alors que plus de 80 % des français meurent à l'hôpital et donc transitent par ces structures. Malgré, ou à cause de cela, le législateur n'a pas oublié d'entourer ce domaine de règles très strictes.

Une activité strictement encadrée

Pour exemple, la durée de dépôt des corps à la chambre mortuaire est strictement délimitée. En effet, en principe, le corps du défunt ne doit pas rester plus de six jours après le décès. Le délai maximal toléré est de dix jours de dépôt pour les corps non réclamés par leur famille, délai au-delà duquel l'hôpital a l'obligation de faire procéder à l'inhumation du corps.
De même, l'article R 361-40 du Code des communes prévoit la gratuité du dépôt du corps à la chambre mortuaire mais celle-ci est limitée à trois jours après le décès. Au delà du troisième jour, l'établissement de santé a la faculté de facturer le dépôt du corps. Aujourd'hui, bon nombre d'établissement de santé facturent ainsi aux familles le séjour de leurs défunts au- delà de ce délai.
La chambre mortuaire, par la nature de ses activités, doit respecter de multiples prescriptions techniques. Précisé par l'article 1 de l'arrêté du 24 août 1998, « la chambre mortuaire doit comporter une zone publique destinée aux familles et une zone technique réservée aux professionnels ». Ce même arrêté détaille toutes les presciptions techniques applicables à ces deux zones mais il ne semble pas essentiel ici d'en préciser toutes les composantes.
Cependant, il faut souligner l'importance des opérations d'aménagement des locaux de la chambre mortuaire permettant un accueil digne des familles. Ces pièces doivent, en effet, être pensées pour que les familles soient à l'aise et avoir un aspect domestique.

La priorité est l'accueil des familles et les soins apportés aux défunts

La priorité dans une chambre mortuaire est l'accueil, l'information des familles et les soins apportés aux défunts par les personnels de la chambre mortuaire.
Tout d'abord, les personnels des chambres mortuaires relèvent en principe du statut des « agents de service mortuaire et de désinfection » et du décret n°2001-1033 du 8 novembre 2001. L'article 42 de ce décret indique que « les agents de service mortuaire et de désinfection sont chargés soit du service des personnes décédées et de la préparation des autopsies, soit des travaux que nécessite la prophylaxie des maladies contagieuses. Ils assurent, à ce second titre, la désinfection des locaux, des vêtements et du matériel et concourent au maintien de l'hygiène hospitalière ».
Les agents de la chambre mortuaire, bien que souvent soignants, ont un rôle différent de celui joué par les soignants des services de soins dits classiques. Ils travaillent tous les jours au contact de la mort, ils ne sont plus dans le soin à proprement parler. Cette particularité les rend marginaux ; ce personnel n'est, disons le franchement, pas toujours considéré à sa juste valeur. Leur tâche est pénible à plusieurs titres et pourtant beaucoup sont dans ces services par choix. Par choix d'accompagner les familles dans les premiers moments qui suivent le décès, par choix de rendre présentables les corps des défunts ou par empathie.
Il semble que le monde hospitalier, bien que conscient de l'impérieuse nécessité de la présence de ce type de personnel, n'est pas à l'aise, de même que l'immense majorité de la société, avec les gens qui travaillent au contact de la mort.
De manière générale, les français sont scandalisés par le "business" engendré par le décès d'autrui et ont plusieurs a priori au sujet des personnes travaillant auprès des défunts.

De nombreux préjugés

Bien que l'article R2223-89 du code général des collectivités territoriales offre la possiblité aux établissements de santé de facturer le dépôt d'un corps à la chambre mortuaire au-delà du troisième jour, on ne peut pas dire que la chambre mortuaire engendre, à l'inverse de certains opérateurs funéraires, beaucoup de profit. C'est donc, dans les établissements de santé disposant d'une chambre mortuaire, le second préjugé qui prédomine.
Travaillant avec ce personnel très régulièrement, il me semble temps de mettre un terme à cette image plus que dévalorisante. En considérant que toutes les personnes travaillant avec les défunts ont un problème avec la mort, la société n'est pas réaliste. Sans vouloir faire de généralité, certains agents sont altruistes, ce qui les fait lever le matin n'est pas morbide. Leur but est souvent de rendre moins pénible aux familles le moment redouté par tous.
Cependant, il faut reconnaître que la particularité de ce travail rend le personnel de la chambre mortuaire différent à bien des égards et souvent difficile à gérer. Est-ce son absence de reconnaissance par le reste du personnel soignant hospitalier ou la pénibilité de son travail qui rend ce personnel plaintif et bien souvent insatisfait de ses conditions de travail ? Cela est impossible à dire mais il n'empêche qu'à force de trop diaboliser ses fonctions, ce personnel ne se sent pas valorisé et que, par conséquent, il se dévalorise en permanence. Le chat se mord la queue...

Des activités de médecine légale


Institut médico-légal de Paris

La chambre mortuaire est un service à part dans les établissements de santé dans la mesure où, en sus de l'activité mortuaire, il accueille généralement bien d'autres activités. C'est le cas de la médecine légale, des autopsies scientifiques, des prélèvements de cornées et de la foetopathologie.
Même si l'activité prioritaire doit rester l'activité mortuaire, la chambre mortuaire doit s'organiser en tenant compte des autres activités thanatologiques. Il s'agit, tout d'abord, de la médecine légale. Intégrer une activité de médecine légale dans une chambre mortuaire n'est pas toujours aisé ; c'est faire pénétrer à l'hôpital la Justice, la police ou la gendamerie. Le problème n'est pas le mélange des genres ; il s'agit plutôt de faire cohabiter tous ces intervenants de manière harmonieuse et dans le respect des impératifs des uns et des autres. En effet, dans la mesure où les agents de service mortuaire préparent le autopsies, y assistent et aident à la restauration du corps, la question de l'organisation et de la planification des activités est cruciale. Cependant, qu'y a-t-il de plus imprévisible que la mort, hormis les cas de maladies qui ne nécessiteront que rarement des autopsies ? La planification ne peut donc être envisagée que sous l'angle de plages horaires respectant des horaires d'ouverture par exemple. La planification doit relever d'un management efficace, c'est pourquoi toutes les textes s'accordent pour favoriser le soutien du responsable du service par la direction de l'hôpital.
En cela aussi, la chambre mortuaire est un service à part dans la mesure où il est possible que certaines de ses activités soient dictées par une autorité autre qu'hospitalière. La création de structures indépendantes des chambres mortuaires dans les CHU faciliterait peut-être, un peu les choses.
La médecine légale est une spécialité aux pratiques aujourd'hui très disparates sur le territoire et en attente de définition claire et d'encadrement, selon le rapport du député de la Somme, monsieur Olivier Jardé remis au Premier Ministre en décembre 2003.

Une nouvelle spécialité ; la foetopathologie

En ce qui concerne les autres activités mortuaires telles que la foetopathologie, les autopsies scientifiques ou les prélèvements de cornées, elles nécessitent la même planification. Une nouvelle spécialité retient, cependant, l'attention des personnels de chambre mortuaire : il s'agit de la foetopathologie.
En effet, cette médecine, destinée à aider les parents à comprendre les causes scientifiques du décès de leur enfant, présente un grand intêret en terme de génétique. Au niveau de la chambre mortuaire, cette activité ajoute une difficulté supplémentaire pour les soignants : prendre en charge des fœtus et leurs parents en général choqués. S'ils ne sont pas tous tenus d'organiser des obsèques, tous les parents peuvent demander à voir leur enfant une dernière fois après l'autopsie. Ces moments douloureux sont difficiles à soutenir pour le personnel. Une circulaire du 28 janvier 2008 incite d'ailleurs les établissements de santé à former les personnels à cette prise en charge bien particulière et à proposer un soutien psychologique.

L'intervention des opérateurs funéraires

Enfin, la chambre mortuaire est un service original en ce sens qu'il est, sans arrêt, occupé par des opérateurs funéraires, des thanatopracteurs chargés, à la demande des familles, des soins de conservation des défunts et par l'agent municipal chargé de poser les bracelets d'identification sur les défunts.
Le principe pour les familles reste la liberté dans l'organisation des obsèques : la liste des opérateurs établie par le préfet du département doit être affichée dans la chambre mortuaire à la vue du public.
Toutes ces personnes ont un point en commun : travailler au contact de la mort au sein d'un service hospitalier. L'importance du nombre de ces personnels rend parfois ce service difficile à canaliser tant ce petit monde se comprend. La compréhension entre professionnels est importante mais dans certaines chambres mortuaires, on perçoit qu'elle a pris le pas sur le professionnalisme des agents entraînant un copinage nocif pour le sérieux de ces services à part.

Cellules souches et santé des femmes

Bertrand Hue — 2008-03-20T10:25:15Z

Cet ouvrage fait le point sur les questions scientifiques, éthiques et juridiques que posent les cellules souches et les techniques qui y font appel. Il analyse aussi l'impact du développement de ces procédés et ces méthodes sur la santé des femmes.

Quel est l'impact de la recherche dans le domaine des cellules souches sur la santé et le vécu des femmes ? La médecine est-elle la même pour les hommes et pour les femmes ? Les cellules souches sont-elles brevetables ? [...]

Lire la suite de "Cellules souches et santé des femmes"

Françoise Cailleau, Annick Delvigne, Michel Dupuis, Fabienne Liebens, Inge Van haute, Geertrui van Overwalle, Thierry Vansweevelt, Catherine Verfaillie, Agnès Vermeulen.
Cellules souches et santé des femmes.
Edition Anthemis, 2007. ISBN 978-2-87455-074-4. 178 pages.