DROIT MEDICAL - Revue

Les médecins généralistes victimes du virus H1N1

Jacques Vitenberg — 2010-01-20T00:46:14Z

Outre l'abord médico-scientifique critiquable de la gestion du plan vaccinal, c'est bien, dans le cadre de la nouvelle orientation du système - promue le 4 janvier dernier par l'étonnante volte-face du ministère de la santé, avec des médecins généralistes, dont le rôle avait été dénié, à présent conviés à participer à la campagne - la responsabilité civile du praticien qui est en cause.

De nombreux chefs de services hospitaliers critiquent le volet médico-scientifique de la campagne de vaccination. Cet aspect du problème est en dehors de notre propos, bien que l'affolement organisé devant cette vague virale annoncée permettait apparemment de justifier un style de soins aux antipodes de notre « système à la française ».
Il suffit d'avoir à l'esprit les rapports pessimistes et alarmants des urgentistes hospitaliers pour rester sceptique quant à la possibilité du système mis en place de faire face à une pandémie foudroyante.
Sur le plan financier, les vacations du personnel médical ajoutées à tous les frais annexes dépassent largement le coût des consultations s'il n'avait pas été décidé d'une façon totalement illégale de mettre les médecins libéraux sur la touche. Les médias, utilisant un langage soigneusement biaisé, parlent de « faire appel » ou de ne « pas faire appel » aux médecins libéraux, sous-entendant que ce travail ne faisait pas partie de leurs fonctions habituelles au même titre que la grippe saisonnière.
Notre propos ne s'attardera pas davantage sur les aspects financiers et politiques de cette affaire, bien que la décision gouvernementale de mettre la médecine libérale hors-jeu et d'empêcher tout approvisionnement des pharmaciens en vaccins monodoses constitue bel et bien une mesure d'exception orientée politiquement et peu compatible avec l'encadrement réglementaire, législatif et supra-législatif de l'exercice médical.
On peut donc légitimement s'interroger sur l'inertie des organisations représentatives de médecins et sur l'absence de tout recours en Conseil d'Etat.

Les aspects éthiques et juridiques du système mis en place

Des associations, syndicats et formations diverses de médecins parlent de « médecine à la russe », ce qui n'est pas particulièrement aimable pour nos voisins slaves fournisseurs d'énergie et un tantinet prétentieux. Aussi nous ne pouvons qu'apprécier l'absence de langue de bois de plusieurs syndicats infirmiers qui qualifient la situation de « médecine vétérinaire ».
Car c'est bien la triste vérité : la télévision montre des cohortes de cheptel humain en longues files d'attente (les locaux vides de tout quémandeur de vaccin ne sont pas montrés) et des stocks de flacons multidoses.
Le dernier cadeau de madame la Ministre aux médecins généralistes libéraux confirme un état d'esprit inquiétant : on autorise les médecins à effectuer des injections sans consultation pour 6,85 € ou à peu près, et à se déplacer pour recevoir des flacons multidoses.
Nous ne pouvons que recommander aux médecins, pour des raisons juridiques tenant à leur responsabilité professionnelle, d'ignorer cette invitation... Des incidents, voire des accidents sont toujours possibles avec une vaccination et la jurisprudence nous montre hélas une conception de plus en plus élargie de la responsabilité civile professionnelle des médecins.
Le concept de « perte de chance » permet la condamnation civile d'un médecin au vu d'une faute, fut-elle vénielle, et sans rapport certain avec le dommage constaté. Et si notre médecin est irréprochable, un autre concept, celui de l'« aléa thérapeutique » permettra à cette rhétorique accusatrice de fonctionner. Le médecin sera d'ailleurs informé qu'une plainte pénale était possible, et nous sommes dans le cadre d'une causalité directe particulièrement dangereuse.

Qu'il s'agisse d'une plainte civile ou pénale, le médecin qui aura inconsciemment et imprudemment effectué une simple injection attestée par la perception de six euros sera condamné pour imprudence lourde, n'ayant pas effectué de consultation préalable.

Le deuxième point sur lequel j'attire l'attention du lecteur est l'utilisation de ces flacons multidoses utilisés généralement en médecine vétérinaire. En cas d'accident, la condamnation est certaine, il est inutile de vous rappeler les risques de ce conditionnement, alors que l'utilisation d'un matériel mono-usage se généralise dans les hôpitaux.
Pour terminer je précise que toute lettre ou circulaire du ministère de la santé serait inopérante dans le cadre de la défense du praticien incriminé.

Des médecins libéraux réquisitionnés dans l'Essonne

Henri Gracies — 2009-12-09T00:02:00Z

Selon l'article 3 de l'arrêté pris par la ministre de la santé et des sports en date du 4 novembre 2009 relatif à la vaccination antigrippe A, le représentant de l'Etat territorialement compétent peut, selon « les besoins de la campagne », procéder à « toute réquisition nécessaire dans le cadre prévu à l'article L. 3131-8 du code de la santé publique. »

Cet article L3131-8 [1] concerne les « mesures d'urgence » à adopter en cas de « menaces sanitaires graves » afin d'assurer la « lutte contre les maladies transmissibles ». L'arrêté du 14 novembre 2009 [2] situe d'emblée l'épidémie de grippe A (H1N1) de 2009 dans ce cadre (encadré 1).

« Vu le plan national de prévention et de lutte « Pandémie grippale » n° 150 / SGDN / PSE / PPS du 20 février 2009 et ses fiches techniques ;
Vu l'avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la pertinence de l'utilisation d'un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date 22 juin 2009 ;
Vu l'avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d'utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date du 7 septembre 2009 et actualisé les 2, 23 et 28 octobre 2009 ;
Considérant que l'Organisation mondiale de la santé a déclaré la mise en œuvre de la phase 6 du plan mondial de préparation à une pandémie de grippe ;
Considérant l'évolution de la situation épidémique sur le territoire national décrite par l'Institut de veille sanitaire depuis le début de la pandémie ;
Considérant la nécessité de prendre les mesures d'urgence adaptées à la protection de la population contre la menace sanitaire grave que constitue le virus de la grippe A (H1N1) 2009 ;
Considérant que la vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009 constitue une mesure de prévention prise dans l'intérêt de la santé publique pour faire face à la contamination par le virus de la grippe A (H1N1) 2009 et protéger ainsi la santé de la population ; »

Encadré 1. Arrêté du 4 novembre 2009 relatif à la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009. Extr.

L'article L3131-8 du code de la santé publique stipule en effet les conditions nécessaires, les professionnels concernés et le mode des réquisitions (encadré 2).

« Si l'afflux de patients ou de victimes où la situation sanitaire le justifient, le représentant de l'Etat dans le département peut procéder aux réquisitions nécessaires de tous biens et services, et notamment requérir le service de tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, et de tout établissement de santé ou établissement médico-social dans le cadre d'un dispositif dénommé plan blanc élargi. Il informe sans délai le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, le service d'aide médicale urgente et les services d'urgences territorialement compétents et les représentants des collectivités territoriales concernées du déclenchement de ce plan.
Ces réquisitions peuvent être individuelles ou collectives. Elles sont prononcées par un arrêté motivé qui fixe la nature des prestations requises, la durée de la mesure de réquisition ainsi que les modalités de son application. Le représentant de l'Etat dans le département peut faire exécuter d'office les mesures prescrites par cet arrêté. »

Encadré 2. Article L3131-8 CSP. Extr.

Il précise aussi les sanctions éventuellement applicables en justice administrative (encadré 3).

« En cas d'inexécution volontaire par la personne requise des obligations qui lui incombent en application de l'arrêté édicté par le représentant de l'Etat, le président du tribunal administratif ou le magistrat qu'il délègue peut, sur demande de l'autorité requérante, prononcer une astreinte dans les conditions prévues aux articles L. 911-6 à L. 911-8 du code de justice administrative. » [3]

Encadré 3. Article L3131-8 CSP. Extr..

Pertinence et compétences

Fort de l'arrêté ministériel du 4 novembre 2009, suivant l'exemple donné dans plusieurs autres départements depuis le début de la campagne, comme celui des réquisitions d'étudiants en médecine, de médecins du travail et de médecins hospitaliers [4], et conforté par le décision récente du tribunal administratif de Caen rejetant la requête de l'Union régionale des médecins libéraux du Calvados [5] , le préfet de l'Essonne a porté, pour le département dont il a charge, réquisition des médecins libéraux dans le cadre de la campagne de vaccination (document 1).


Cliquer sur l'image pour l'agrandir: Document 1. Arrêté du 5 décembre 2009 portant réquisisition de médecins libéraux dans le cadre de la campagne de vaccination contre le virus A. Page 1.

Aucun médecin ne souhaite se soustraire à son devoir de soin (articles 9, 12 et 49 du code de déontologie [6]), mais il est légitime de s'interroger sur la pertinence de ces réquisitions. Si d'autres départements semblent souffrir de problèmes de gestion des centres de vaccination, l'Essonne paraît, à ce jour et dans l'ensemble, en être exempte et l'épidémie semble marquer le pas [7] [8].


Cliquer sur l'image pour l'agrandir: Document 2. Arrêté xxx du 5 décembre 2009 portant réquisisition de médecins libéraux dans le cadre de la campagne de vaccination contre le virus A. Page 2.

Un des médecins réquisitionné le 5 décembre 2009 par la préfecture de l'Essonne est ophtalmologiste (document 2) et un autre est stomatologue. Est-il réellement nécessaire de sélectionner ainsi des professionnels de santé spécialisés dans des domaines extrêmement éloignés de la lutte contre la grippe ?
Soustraire des médecins spécialisés du domaine de savoir pour lequel ils sont formés spécifiquement et où ils sont le plus utiles aux patients en répondant aux impératifs d'une offre de soins adaptée et diversifiée, pour leur demander d'exercer ponctuellement dans le cadre d'un centre de vaccination où leur compétence est plus discutable, alors que la médecine générale semble oubliée de l'organisation par centres mise en place sur le plan national [9], est donc l'option choisie par le gouvernement français. Pourtant, le recours aux services des médecins généralistes par des pays voisins de l'Union européenne s'est opéré dans de bonnes conditions [10]. De plus, le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom), suite à la multiplication des demandes de medecins en activité réquisitionnés, a récemment souligné dans un communiqué de presse [11] son attachement au maintien de l'accès aux soins et à la notion d'ordre prioritaire des catégories professionnelles réquisitionnées selon l'urgence sanitaire (encadré 4).

« Le Cnom rappelle qu'il a mis à la disposition des services déconcentrés de l'Etat des listes de médecins retraités et de médecins non en activité de soins pour permettre le respect de l'organisation prévue.
Il rappelle que dans cette organisation, les médecins libéraux en activité de soins ne doivent être engagés qu'en 15ème rang (circulaire du 21 août 2009 ). [12]

Dans le cas où les autres professionnels seraient en nombre insuffisant le Cnom demande aux Ministères concernés de faire respecter par les Préfets ces dispositions afin de permettre le maintien de l'accès au soin de la population et ne pas désorganiser le fonctionnement des cabinets libéraux intensément sollicités en cette période de l'année. »

Encadré 4. CNOM. Communiqué de presse. 12 novembre 2009. Extr.

Mais il est sans doute délicat de porter un jugement dans un domaine où interviennent, outre les questions de santé publique, de médecine [13] ou de droit, des objectifs spécifiquement économiques [14] et politiques [15].

[1] Article L3131-8 du code de la santé publique. Légifrance.

[2] Arrêté du 4 novembre 2009 relatif à la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009. JORF n°0258 du 6 novembre 2009 page 19179 texte n° 20. Légifrance.

[3] Article L911-1 et suivants, code de justice administrative. Légifrance.

[4] Interrogée ce matin sur France Inter, la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a rappelé que les réquisitions de professionnels de santé dans les centres de vaccination contre la grippe A (H1N1) ne doivent concerner que "les spécialités dites froides". "Il ne s'agit pas de tirer quelqu'un de son bloc chirurgical", comme cela est arrivé à l'hôpital Saint-Joseph ; "il sera remédié" à ce "cas isolé" qui est "anormal", a-t-elle affirmé.

[5] Boeton M. La justice valide les réquisitions de médecins. La Croix. 24 novembre 2009.

[6] Code de déontologie. Cnom.

[7] Bulletin national d'information. Système de veille sanitaire SOS Médecins. 8 décembre 2009 (103). INVS.

[8] Évolution de la grippe - France. Google.org - Suivi de la grippe.

[9] Grippe : la place des généralistes. Union généraliste.

[10] François Fillon a dit, mardi 1er décembre, que les médecins n'effectueraient "pas de vaccination" contre la grippe A /H1N1 dans le cadre de leur exercice libéral pour des "raisons logistiques". "Les vaccins sont des vaccins multidose, ils ne peuvent pas être répartis dans n'importe quelles conditions", et "les médecins libéraux ont à faire face à une considérable épidémie de grippe qui doit les mobiliser complètement". Michel Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux français, a réfuté les difficultés invoquées en soulignant qu'en Angleterre, en Allemagne et en Belgique, les médecins généralistes utilisent les vaccins multi-doses dans de parfaites conditions de conservation.

[11] Organisation de la Vaccination contre la grippe A-H1N1. Communiqué de presse du 12 novembre 2009. Cnom.

[12] Planification logistique d'une campagne de vaccination contre le nouveau virus A(H1N1). Circulaire interministérielle du 21 août 2009.

[13] Dupagne D. Faut-il ou non se faire vacciner contre la grippe ? Atoute.org. OpiMed.

[14] La grippe A (H1N1). Les diverses conséquences de la grippe.Les Echos.

[15] Grippe A politique. Google.

Grandes manœuvres par motifs implicites

Jacques Vitenberg — 2009-09-22T22:39:46Z

La plainte d'un Conseil départemental ou d'une caisse de sécurité sociale traduisant un médecin devant la formation disciplinaire ou devant la section des assurances sociales est articulée autour de « moyens » tendant à établir la violation des règles déontologiques.

Le médecin répond par des moyens en défense et le juge dénoue la querelle en motivant sa décision par l'examen critique des moyens des uns et des autres. L'absence de réponse à moyen est un motif de cassation, à condition qu'il s'agisse d'un moyen exigeant réponse. La définition de ce moyen est donnée par Jacques Boré et Louis Boré [1] qui rapportent la définition en trois temps du Conseiller Voulet.

1- énonciation par une partie d'un fait, acte, ou texte.
2- raisonnement juridique aboutissant à…
3- bien-fondé d'une demande ou d'une défense.

Le rejet par motif implicite

Une logique, vivement critiquée par la jurisprudence de la Cour Européenne des Droits de l'Homme, voudrait considérer l'absence d'examen d'un moyen valant rejet de celui-là. Cette absence d'examen porte le nom de rejet par motif implicite.
La critique considère que le juge a l'obligation de répondre à chaque moyen opérant, de l'accusation comme de la défense. Nous examinerons les conditions et les motivations de ce rejet par motif implicite à travers deux exemples récents, d'où il découle que cette méthode peut, soit représenter un danger pour le juge qui risque de voir sa décision cassée au motif d'une rédaction trop lapidaire, soit témoigner de la gêne apportée par l'examen d'un moyen contrariant un verdict figurant déjà en pointillé…

Une rédaction trop lapidaire

S'il s'agit d'un moyen de l'accusation, il est arrivé que le demandeur mécontenté par la relaxe du médecin se pourvoie en cassation au motif de non-réponse à un moyen jugé totalement inadéquat par le juge ordinal.
Dans un cas récent la section des assurances sociales avait jugé que le moyen avancé par la caisse n'exigeait pas de réponse, autrement dit ne reposait sur aucune base légale. Il était alors impossible pour le juge de cassation de décider si le moyen exigeait ou non une réponse sans aborder le fond de l'affaire, ce qu'il ne pouvait et ne voulait pas faire. Il cassa donc la décision pour insuffisance de motifs et renvoya l'affaire devant la formation d'appel [2].

On ne parle pas des sujets qui fâchent

Ce second dossier soumis devant une formation disciplinaire illustre les abus générés par la pratique des motifs implicites lorsqu'elle aboutit à passer sous silence non seulement le moyen de défense, mais également le moyen de l'accusation. Comment vous le constaterez plus avant, la pratique n'était pas innocente et conditionnait tout un préconçu de dialectique.
Un chirurgien est lourdement condamné par une Cour d'appel pour homicide involontaire, au terme de l'instruction suivant une expertise lamentable et une audience de pure forme, la présidente refusant d'entendre un témoin cité par la défense, médecin titré et expert judiciaire près la Cour de cassation. Cette incroyable bévue permit à la chambre criminelle de casser et d'annuler d'emblée « en toutes ses dispositions » l'arrêt d'appel, sans qu'il fut besoin d'examiner les autres moyens, nombreux, au droit du pourvoi, renvoyant l'affaire devant une autre cour d'appel [3].
Or qu'il s'agisse de la doctrine, de la jurisprudence ou du code de procédure pénale, le pouvoir dévolutif complet de la juridiction de renvoi, la souveraineté totale de ses juges du fond quant à l'appréciation des faits et également du droit lorsque le renvoi émane de la chambre criminelle, tout concorde à dénier toute autorité de la chose jugée, à l'exclusion, bien entendu, des dispositifs de cassation et de renvoi, aux éléments du dossier pénal.
Et pourtant, cela ne freine aucunement l'élan justicier d'un Conseil départemental, puis d'une formation disciplinaire, pour se hâter de traduire et de condamner, en l'occurrence de radier, ce chirurgien sur la base de l'autorité de la chose jugée à partir d'éléments cassés et annulés. Le Conseil départemental prit deux griefs de l'expertise médicale : le grief de fraude à la nomenclature et le grief de faute médicale caractérisée à l'origine du décès de la patiente.

Malgré l'annulation en appel, l'affaire est portée devant une formation disciplinaire

Concernant le second grief, en dépit d'un dossier médical bien charpenté et discuté point par point, il était évident que cette audience était de pure forme et que le médecin était condamné à l'avance, puisque le rejet préalable de nos moyens sur la légalité externe signifiait que la formation disciplinaire adoptait cette position aberrante de l'autorité de la chose jugée d'un arrêt « cassé et annulé en toutes ses dispositions » et se refusait à vrai dire à tout débat sur le fond. Dans ce cas, il ne s'agissait pas d'un jugement, mais d'une simple homologation sur le plan disciplinaire.

Mais dans la réalisation de ce projet bien programmé il y avait un hic : le premier grief. Une opération pour prolapsus (KCC80) est effectuée (après avoir été programmée et inscrite sur le compte-rendu de la consultation pré-anesthésique) au cours d'une intervention de la région abdominale basse comportant trois volets. A la suite du décès dramatique de la patiente, sa fille reproche au chirurgien d'avoir coté une hystérectomie (KCC80) effectuée plusieurs années auparavant. L'affaire suit son chemin. L'employé administratif de la caisse de sécurité sociale, interrogé par la police judiciaire, dit ne pas comprendre (ignorant sans doute qu'il existe un corps de médecin-conseils plus aptes à traiter ce type d'interrogation). Deux experts médecins nommés par le juge d'instruction, disent également ne pas comprendre…laissant planer un doute, sinon la certitude, d'un comportement frauduleux du chirurgien.
Faisant suite à une condamnation pénale confirmée en appel, l'affaire est réexaminée par une formation disciplinaire sur plainte d'un Conseil départemental, ignorant sans doute que, si avant la décision de la Cour de cassation, aucun des faits ayant motivé l'arrêt de la cour d'appel ne revêt l'autorité de la chose jugée, après la décision de la chambre criminelle « cassant et annulant en toutes ses dispositions » l'arrêt de la cour d'appel, invoquer l' ‘'autorité de la chose jugée'' est tout simplement surréaliste.
Cela étant, l'examen de ce premier grief posait cependant un cas de conscience dans la mesure où l'importance et la calomnie de l'accusation de manœuvre frauduleuse, jetaient un doute sérieux sur la légalité interne du moyen tiré de l'autorité de la chose jugée, déjà passablement malmenée sur le plan de la légalité externe. En effet, contrairement aux dires des experts, la mention d'hystérectomie ne figurait nulle part ; seul figurait le coefficient KCC80, coefficient correspondant effectivement à différentes interventions gynécologiques par voie haute. Mais ce coefficient correspondait également à une intervention pour prolapsus programmée lors de la consultation pré-anesthésique, alors que l'intervention gynécologique figurait parmi les antécédents chirurgicaux.
Cela aurait du suffire aux experts pour rejeter l'accusation, mais il apparaît que ce n'était pas suffisant ! En effet, rien n'empêchait formellement le chirurgien de coter à nouveau un acte déjà effectué et aucune autopsie n'était possible. Toute l'argumentation de l'accusation, et des experts, était basée sur la polyvalence du coefficient KCC80. Nous avons alors examiné le coefficient d'anesthésie, car les actes du chapitre ‘'Chirurgie du prolapsus'' cotés KCC80 sont assortis d'un coefficient d'anesthésie KCC30, alors que les actes ‘'Interventions par voie haute'', concernant l'appareil génital féminin et cotés KCC80, sont assortis d'un coefficient d'anesthésie KCC40. Or, le coefficient d'anesthésie porté sur le bordereau clinique était bien : ARE KCC30.

L'utilisation pervertie du motif implicite

La formation disciplinaire se trouvait donc devant un dilemme. Persister obstinément dans cette optique incongrue de l'autorité de la chose jugée d'un arrêt d'appel cassé et annulé en soutenant que le coefficient d'anesthésie ne prouvait rien était tout de même osé. Mais rejeter le grief de la fraude à la nomenclature montrait le peu de valeur de cette expertise, et partant, de l'autorité de la chose jugée sur le plan de la légalité interne, à défaut de reconnaître son absence de légalité externe.

En s'abstenant de répondre au moyen de l'accusation relatif au grief de fraude à la nomenclature et au moyen de la défense relatif au dit grief, on élimine un grief gênant par le biais du motif implicite, ce qui permet de radier un chirurgien du Tableau sur la base d'éléments ‘'cassés et annulés'' !

[1] La Cassation en matière pénale, Dalloz 2004.

[2] Arrêt du Conseil d'Etat n° 312610 du 9 mars 2009.

[3] Cour de cassation, criminelle, Chambre criminelle, 3 juin 2009, 08-83.665. Arrêt n° 3238 du 3 juin 2009.

Unions : des dispositions législatives insuffisantes

Jean-Jacques Fraslin — 2009-08-10T13:54:21Z

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été publiée au Journal Officiel le 25 juillet 2009. Ses dispositions s'appliquent donc.

Le texte est à présent disponible en ligne [1].

« TITRE IV : ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTEME DE SANTE

[...]

CHAPITRE II : REPRESENTATION DES PROFESSIONS DE SANTE LIBERALES

Article 123

I II IV V VI. - A abrogé les dispositions suivantes :

Code de la santé publique

Sct. Chapitre IV : Unions des médecins exerçant à titre libéral., Art. L4134-1, Art. L4134-2, Art. L4134-3, Art. L4134-4, Art. L4134-5, Art. L4134-6, Art. L4134-7 »

Dans le Code de la santé publique, il n'y a plus rien concernant les URML. On lit seulement « Version à venir au 22 février 2222 » [2].

Depuis le début de la discussion de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) à l'Assemblée Nationale, j'ai évoqué ce problème de l'anihilation de la base juridique des Unions régionales des médecins libéraux (URML) [3].

Donc, depuis le 25 juillet, les URML n'existent plus…. Les assemblées générales, bureaux, commissions et divers règlements internes, n'ont plus aucun support législatif. On se demande même qui va signer les chèques du personnel employé par ces structures.

Pendant la transition, c'est-à-dire en attendant de nouvelles élections des « unions régionales des professionnels de santé » (URPS), la loi HPST précise seulement que le transfert des biens et des reponsabilités des URML aux URPS doit être effectué dès son entrée en vigueur.

« [...] III. - Les conditions dans lesquelles s'opère, après la date d'entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins du même ressort font l'objet d'une convention entre ces deux instances. A défaut d'accord, le juge judiciaire est saisi à l'initiative de la partie la plus diligente. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu à aucune imposition. »

Quant aux modalités de fonctionnement des URPS et de leurs fédérations, elles seront définies par décret en Conseil d'Etat [4].

Les conditions du financement de ces URPS sont spécifiées par l'article L 4031-4.

« Article L 4031-4

Créé par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 123 (V)

Les unions régionales des professionnels de santé perçoivent une contribution versée à titre obligatoire par chaque adhérent à l'une des conventions ou accord mentionnés à l'article L. 4031-3. La contribution est assise sur le revenu tiré de l'exercice de l'activité libérale de la profession. Le taux annuel de cette contribution est fixé par décret pour chacune des professions mentionnées à l'article L. 4031-1, après consultation, chacune pour ce qui la concerne, des organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l' article L. 162-33 du code de la sécurité sociale . Ce taux est fixé dans la limite du montant correspondant à 0, 5 % du montant annuel du plafond des cotisations de la sécurité sociale. Cette contribution est recouvrée et contrôlée par les organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général de sécurité sociale selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations personnelles d'allocations familiales. Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations peuvent également recevoir, au titre des missions dont elles ont la charge, des subventions et des concours financiers. Sauf disposition contraire, les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Les URML n'existant plus et les URPS étant encore dans les limbes, on ne sait qui va gérer les contributions versées cette année. D'ailleurs, auparavant, l'URSSAF avait jusqu'au 15 août pour verser ces sommes. Mais les URML n'existant plus depuis le 25 juillet, il est possible que les reliquats ne puissent être versés…

La contribution prélevée sur les médecins était acquittée au plus tard le 15 mai pour l'année en cours auprès de l'organisme chargé du recouvrement de la cotisation personnelle d'allocations familiales. Donc pour 2009 c'est râpé, mais pour 2010, il est possible que les médecins ne soient pas taxés...

[1] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, Légifrance.

[2] Code de la santé publique. Partie législative - Quatrième partie : Professions de santé - Livre Ier : Professions médicales - Titre III : Profession de médecin - Chapitre IV : Unions des médecins exerçant à titre libéral. Légifrance.

[3] Fin de vie pour Libéralis et la TDU. Jean-Jacques Fraslin. I-med.

[4] Code de la santé publique. Partie législative - Quatrième partie : Professions de santé - Livre préliminaire : Dispositions communes - Titre III : Représentation des professions de santé libérales - Chapitre unique. Article L4031-1. Légifrance.

De la sécurité alimentaire à la santé publique

Droit-medical.net — 2009-06-16T00:06:39Z

Ce livre offre une perspective nouvelle des questions de santé qui, malgré l'intérêt qu'elles suscitent, sont trop souvent détachées de leur contexte juridique. Ceci le rend d'autant plus attrayant qu'à ce jour, il s'agit du premier ouvrage disponible en langue française. Le sujet se justifie largement pour plusieurs raisons.

Navigateur non compatible avec les IFRAMES

Tout d'abord en vertu de l'actualité des thèmes abordés : lutte contre le tabac, accès aux soins et aux médicaments (virus HIV), OGM, amiante, « vache folle », principe de précaution, mesures sanitaires et phytosanitaires (grippe aviaire), bioterrorisme… L'action de l'OMS a elle-même pris une importance considérable avec l'adoption de son premier traité pour la lutte contre le tabagisme.

Naturellement, cet ouvrage de synthèse dépasse le catalogue des questions de santé pour proposer une vision globale de la santé en droit international, ce qui implique une approche transversale. L'OMS prise comme point de départ sera vite dépassée par l'impact des activités d'autres organisations internationales sur la santé publique, notamment : la libéralisation des échanges commerciaux internationaux (OMC), les droits de propriété intellectuelle(OMPI), les conditions de travail (OIT), l'environnement (PNUE, Commission du Codex Alimentarius), les conflits internationaux (CICR, AIEA), l'éthique (UNESCO)...

L'analyse des décisions des juridictions mondiales met en évidence les sanctions de toute violation des règles du droit international de la santé (organe de règlement des différends de l'OMC, Cour internationale de justice, juridictions pénales…) [1].

[1] Présentation de l'éditeur.

Ferraud-Ciandet Nathalie.
Protection de la santé et sécurité alimentaire en droit inernational.
Préface de Jean-François Mattei.
Larcier- Droit international, 2009. ISBN : 978-2-8044-2140-3 - 326 pages - 62 euros.

Le praticien face aux sections des assurances sociales

Jacques Vitenberg — 2009-03-05T22:27:23Z

La loi du 4 mars 2002 a modifié profondément l'organigramme de l'ordre des médecins.

Les formations disciplinaires de première instance et d'appel ont coupé le cordon ombilical qui les liait respectivement aux conseils régionaux et au conseil national de l'Ordre. Certes la paternité subsiste, puisque les membres de ces formations, hormis leur président, sont élus parmi les membres des Conseils régionaux et national. Disons qu'ils acquièrent la majorité à la naissance.
Le code de la santé publique nous apprend que la chambre disciplinaire nationale siège auprès du Conseil national [1]. « Siéger auprès de n'est pas faire partie de » précise G. Mémeteau [2].
Concernant les formations disciplinaires de première instance, le code est muet mais, si « siéger auprès de » signifie « dans les locaux de », les formations de première instance ont quitté le toit familial et siègent indifféremment dans les locaux du tribunal administratif ou dans ceux du Conseil régional.

Les sections des assurances sociales ne sont pas des structures exclusivement ordinales

Passons du code de la santé publique au code de la sécurité sociale. Ce dernier stipule que « les faits, abus, fraudes [...] sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale [...], dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins [...] » [3].
Tout cela est bien touffu. Si le Conseil national est une formation administrative, une section de ce Conseil ne peut être elle-même qu'une formation administrative, certes dotée par la loi d'un pouvoir de sanction, mais une formation administrative néanmoins.
Un autre point invite à réflexion : la composition de ces sections des assurances sociales (SAS). Nous sommes en présence de formations paritaires, dont la moitié des assesseurs ne sont pas membres des Conseils régionaux ou national. Dans ces conditions, on comprend mal que ladite section d'appel puisse être une section du Conseil national.
En première instance, la même réflexion s'impose. Les SAS seraient donc des formations indépendantes, et des formations disciplinaires, et du Conseil national.
Il ne s'agit pas d'une simple querelle sémantique ou scolastique, car de la nature de ces SAS dépend la nature de leurs sanctions : formations juridictionnelles ou administratives, le débat reste ouvert, mais certainement pas formations disciplinaires. Sanctions sui generis ou sanctions administratives, le débat est ouvert également.

Sanction administrative ou pas : un intérêt pratique immédiat

Ce distinguo présente un intérêt pratique évident et immédiat pour la multitude des condamnés des SAS. Qu'il s'agisse de briguer un poste dans le public ou à l'étranger, le candidat devra toujours répondre à cette question : « avez-vous eu des condamnations pénales ou disciplinaires ? » Le médecin qui répond « non » alors qu'il a été condamné par les SAS s'expose à être poursuivi pour dissimulation, à être radié de l'Ordre étranger européen et à subir les foudres ordinales françaises à son retour.
En revanche, il sera bien avisé de répondre négativement, mais avec un renvoi précisant la sanction administrative des SAS. En agissant de la sorte, le reproche de dissimulation sera évité ; pour le reste il devra s'entourer de conseils compétents.

[1] Code de la santé publique. Article L4122-3.

[2] Mémeteau G. Médecine et Droit, 2002 ;55:22-30.

[3] Code de la sécurité sociale. Article L145-1.

La faute caractérisée et la notion de probabilité

Jacques Vitenberg — 2009-02-21T14:58:06Z

Le médecin expert, dans le cadre d'une expertise pénale, doit être extrêmement prudent dans sa présentation d'éléments médicaux discutables, même si leur probabilité est importante. Il ne doit jamais oublier que ses écrits, comme ses dires, sont facilement extrapolés par le juge d'instruction pour aboutir à la présentation d'une faute caractérisée.

L'avant-dernier alinéa de l'article 121-3 du code pénal, modifié par la loi du 10 Juillet 2000, limite la responsabilité pénale des « personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage » aux seules fautes qualifiées.
Cette faute qualifiée se distingue de la faute simple, qui est suffisante pour établir une responsabilité civile.
Cette dualité des fautes civile et pénale, issue de la loi du 10 Juillet 2000, est concrétisée par un nouvel article 4-1 du code de procédure pénale précisant que « l'absence de faute pénale non intentionnelle de l'article 121-3 CP ne fait pas obstacle à l'exercice d'une action devant les juridictions civiles […] »

A ce stade, il convient de définir la faute qualifiée

L'article 121-3 CP distingue deux fautes qualifiées : la faute délibérée et la faute caractérisée.

La faute délibérée vise la violation délibérée

La faute délibérée vise la violation « de façon manifestement délibérée » d' « une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement ».
Par exemple : le franchissement d'une ligne jaune en haut d'une côte provoque un accident mortel. Le conducteur poursuivi a bien, volontairement, franchi la ligne jaune, de façon délibérée, mais il n'a pas, volontairement, tué la victime. Il sera donc poursuivi pour homicide involontaire.
Autre exemple, médical : aujourd'hui l'anesthésiste-réanimateur de garde dans une clinique n'est pas tenu explicitement par la loi ou le règlement de dormir à la clinique. S'il arrive après le décès du patient, il ne peut être poursuivi sur la base d'une faute pénale délibérée. Mais demain, si un texte contraignant imposait cette obligation de garde, la réponse serait différente.

La faute caractérisée expose autrui à un risque d'une particulière gravité

L'autre faute qualifiée est la faute caractérisée, « qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles (les personnes physiques) ne pouvaient ignorer ».
Le concept est dangereux pour le médecin, car le juge seul décide si la faute relevée par l'expert mérite cette qualification. Pour reprendre l'exemple médical précédent, le médecin réanimateur pourrait aujourd'hui être poursuivi pénalement pour faute caractérisée.
Le champ d'application de la faute caractérisée est donc extrêmement vaste, pratiquement sans limite, ce qui explique l'augmentation drastique des poursuites pénales médicales. L'expert-médecin doit ainsi être extrêmement prudent, car la mission d'expertise demande toujours si des fautes ont été commises. Si l'expert ne tient pas compte des particularités de la procédure pénale il qualifiera de fautifs des comportements qui, certes, pourraient ouvrir la voie à des réparations civiles, mais qui, hélas, risquent de se trouver promus au rang de faute caractérisée par le juge d'instruction.
Il ne semble pas que cette dualité bien établie des fautes civile et pénale ait été parfaitement assimilée par l'ensemble des médecins experts judiciaires et nous nous pencherons plus avant sur un cas illustrant notre opinion [1].

Comment aboutit-on à une faute caractérisée ?

Dans un contexte d'homicide involontaire, une construction binaire est nécessaire pour mettre en évidence une faute caractérisée.
Le premier élément est l'explicitation du dommage, autrement dit le contexte médical du décès : insuffisance rénale aiguë, embolie pulmonaire cruorique, graisseuse, etc. Ce constat ne doit pas être une simple présomption, une probabilité, il doit être une certitude étayée par un ensemble de signes cliniques et complémentaires. Sans certitude sur la cause du décès, comment établir un lien de causalité entre une faute bien définie en elle-même et dans ses conséquences, et des dommages qui seraient eux d'origine indéterminée, au mieux probable ?
L'expert doit être particulièrement attentif dans la sémantique utilisée, une « grande probabilité », facilement promue au rang de certitude par le juge, devra être évitée. L'expert doit bien comprendre que le juge ne demande pas un rapport scientifique, mais une aide lui permettant de qualifier juridiquement les fautes et errements constatés.
Le médecin expert, dans une affaire récente [1], qui déclare dans le rapport écrit que la cause la plus probable du décès est une embolie (sans préciser par ailleurs sa nature anatomopathologique), puis qui, à la barre, passe de probabilité à « certitude à 99 % », commet une faute lourde, car il incite le juge à traduire cette certitude à 99 % par une certitude tout court, et de fausse certitude en fausse certitude, à construire un raisonnement juridique s'appuyant sur une pseudo-argumentation médicale, et aboutissant à la mort professionnelle du médecin.

Le médecin expert doit tenir compte du destinataire de son travail d'investigation

Une étude pour une société savante ne se rédige pas comme un rapport d'expertise, et une expertise demandée par un juge d'instruction ne se rédige pas comme une expertise civile.

[1] Du mésusage du terme « certain » dans une expertise. OpiMed.

Afficher les tarifs : une obligation commune à tous les professionnels de santé

Henri Gracies — 2009-02-16T22:41:06Z

Le décret du 10 février 2009, relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires, précise les dispositions antérieures. L'objectif avoué est une meilleure transparence des coûts pour les patients.

Le décret [1] complète la partie réglementaire du code de la santé publique afin d'assurer l'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 [2] dont l'article 39 a complété l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il précise les modalités de l'affichage des tarifs pratiqués, en étendant cette disposition à tous les professionnels de santé et en spécifiant les sanctions encourues.

Des dispositions supplémentaires concernant l'affichage tarifaire des médecins

Les obligations d'affichage d'informations sur les tarifs des honoraires que doivent respecter les professionnels de santé recevant des patients (art. R. 1111-21 à R. 1111-25) sont précisées. Les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires qu'ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par l'assurance maladie en vigueur correspondant aux prestations les plus courantes doivent être affichés de manière visible et lisible, dans la salle d'attente ou, à défaut, dans le lieu d'exercice. Concernant les médecins, outre les tarifs de la consultation et des cinq actes les plus courants, au minimum, l'affichage doit désormais comporter les honoraires des visites à domicile, des interventions le dimanche ou la nuit, des rendez-vous demandés en urgence et des consultations hors parcours de soins.

Tous les professionnels de santé doivent dorénavant afficher leurs tarifs

Les chirurgiens-dentistes et les autres professionnels de santé (sages-femmes, infirmiers, orthophonistes, podologues, ergothérapeutes) sont également soumis à cette obligation qui ne concernait auparavant que les médecins et les kinésithérapeutes. Ils doivent afficher des informations en fonction notamment de leur situation par rapport à l'assurance maladie en indiquant les tarifs qu'ils pratiquent. Les dentistes doivent mentionner les tarifs de cinq soins de base (traitement d'une carie, détartrage, etc.) et de cinq traitements prothétiques (couronne, implant, etc.) ou d'orthodontie.

Le tact et la mesure toujours en vedette

Pour tous les professionnels de santé, il est donc impératif de spécifier le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Cette obligation est complétée par celle de l'affichage conjoint de phrases adaptées à chaque situation spécifique. Dans tous les cas les honoraires demandés doivent être fixés avec « tact et mesure ». La mesure de la dite mesure restant toujours à définir.

« Art.R. 1111-22.
Les médecins [...] doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, les phrases citées au a, b ou c ci-après :
« a) Pour les médecins conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« " Votre médecin applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent pas être dépassés, sauf dans deux cas :
« ― exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation ;
« ― non-respect par vous-même du parcours de soins.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. ”
« b) Pour les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux fixés par la convention :
« " Votre médecin détermine librement ses honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif du remboursement par l'assurance maladie.
« Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure.
« Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, votre médecin doit appliquer le tarif de remboursement de l'assurance maladie. ”
« c) Pour les médecins non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases :
« " Votre médecin n'est pas conventionné ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les médecins conventionnés. « Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, il doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”

« Art.R. 1111-23.
Les chirurgiens-dentistes [...] doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et selon leur situation conventionnelle, l'une des phrases citées aux a, b ou c ci-après :
« a) Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention :
« " Votre chirurgien-dentiste applique les tarifs de remboursement de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d'exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation.
« Pour les traitements prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, votre chirurgien-dentiste pratique des honoraires libres qui peuvent être supérieurs aux tarifs de remboursement par l'assurance maladie. « Si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire, ces dépassements sont plafonnés.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans les cas cités ci-dessus où votre chirurgien-dentiste fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure. ”
« b) Pour les chirurgiens-dentistes conventionnés bénéficiant du droit permanent à dépassement :
« " Votre chirurgien-dentiste détermine librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de remboursement par l'assurance maladie.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, votre chirurgien-dentiste doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”
« c) Pour les chirurgiens-dentistes non conventionnés avec l'assurance maladie, les phrases :
« " Votre chirurgien-dentiste n'est pas conventionné avec l'assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les chirurgiens-dentistes conventionnés.
« Si votre chirurgien-dentiste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans tous les cas, votre chirurgien-dentiste doit fixer ses honoraires avec tact et mesure. ”

« Art.R. 1111-24.
Les professionnels de santé [...] autres que les médecins et les chirurgiens-dentistes doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et, selon leur situation conventionnelle, l'une des phrases citées au a, b ou c ci-après :
« a) Pour les professionnels de santé conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention dont ils relèvent :
« " Votre professionnel de santé pratique des honoraires conformes aux tarifs de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d'exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu des actes pratiqués.
« Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
« Dans le cas prévu ci-dessus où votre professionnel de santé peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure. ”
« b) Pour les professionnels de santé qui n'ont pas adhéré à la convention dont leur profession relève :
« " Votre professionnel de santé n'est pas conventionné avec l'assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des « tarifs d'autorité », dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les professionnels de santé conventionnés.
« Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. ”
« c) Pour les autres professionnels de santé d'exercice libéral dont les rapports avec l'assurance maladie ne sont pas régis par une convention, les phrases :
« " Votre professionnel de santé fixe librement le montant de ses honoraires dans le respect du tact et de la mesure. Ils ne font pas l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie. ”
« Dans toutes les phrases mentionnées aux a, b et c ci-dessus, le professionnel peut remplacer les mots " professionnels de santé ” par la dénomination de sa profession.

Jusqu'à 3 000 euros d'amende en cas de non-respect des dispositions d'affichage

En cas de non-respect des obligations d'affichage, les praticiens concernés s'exposent à une amende administrative pouvant s'élever à trois mille euros.

« Art.R. 1111-25.-Le fait de ne pas afficher les informations relatives aux honoraires dans les conditions prévues aux articles R. 1111-21 à R. 1111-24 est sanctionné comme suit :
« En cas de première constatation d'un manquement, les agents habilités notifient au professionnel un rappel de réglementation mentionnant la date du contrôle, les faits constatés ainsi que le montant maximum de l'amende administrative encourue.
« Le professionnel en cause dispose d'un délai de quinze jours pour se mettre en conformité avec la réglementation ainsi rappelée. Passé ce délai, en cas de nouvelle constatation d'un manquement chez le même professionnel, le représentant de l'Etat dans le département notifie les manquements reprochés et le montant de l'amende administrative envisagée au professionnel, afin qu'il puisse présenter ses observations écrites ou orales, le cas échéant assisté d'une personne de son choix, dans le délai de quinze jours francs à compter de la notification.
« A l'issue de ce délai, le représentant de l'Etat peut prononcer une amende administrative dont le montant ne peut excéder 3 000 €.[...]

[1] Décret n° 2009-152 du 10 février 2009 relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé (JO 12/02/2009, p. 2506). Légifrance.

[2] Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Un problème de codifications tarifaires

Jacques Vitenberg — 2009-02-09T16:36:09Z

Une expertise médicale imprécise ou incomplète peut conduire à un jugement erronné dont les conséquences pour le justiciable peuvent être graves, notamment en matière pénale.

La matière de cet article peut paraître surannée, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ayant cédé la place à une luxuriante classification commune des actes médicaux (CCAM). Mais indépendamment du fait que l'absence de contentieux relatif à la CCAM ne soit qu'un vœu pieux, l'affaire que nous relatons n'est pas un simple litige lié à une interprétation disputée de la NGAP devant un tribunal des affaires de sécurité sociale [1] ou une section ordinale des assurances sociales. Il s'agit d'une délicate affaire pénale suivant le décès d'une patiente, Mme Y., et le problème de la nomenclature n'est qu'une illustration permettant de comprendre le mode de raisonnement d'un juge d'instruction dans une volumineuse ordonnance de renvoi à charge contre un chirurgien, le Dr X.

L'enchainement des faits

Un médecin-anesthésiste, le Dr A., constitue un dossier d'anesthésie relatant les points importants de sa consultation pré-anesthésique. A la ligne « diagnostic pré-opératoire » nous lisons : « plastie abdo. éventration+cuisse+prolapsus ».
Prolapsus est souligné, mais cela n'a aucune importance, car apparemment personne n'a pris connaissance de ce document, ni les trois anesthésistes ayant participé aux soins, les Drs B., C. et D., ni, après le drame, les deux experts, les Drs E. et F., et pas davantage le juge d'instruction.
Deux liposuccions ne sont pas notées, mais le terme « cuisse » peut signifier liposuccion au niveau de la cuisse ; quant à la liposuccion abdominale, l'anesthésiste n'a pas jugé utile de rapporter cet acte mineur précédant la plastie. Par conséquent, rien d'anormal, le protocole opératoire est correctement rédigé.
Le bordereau clinique 615 porte les coefficients KCC80 pour le premier temps (prolapsus) et KCC80 + 60/2 pour le deuxième temps (cure de diastasis selon Quénu et plastie abdominale).

La cotation est identique pour des actes différents

En 2000, le juge d'instruction est informé par l'un des enfants de la patiente défunte que, « renseignements pris auprès d'un professeur », les deux KCC80 correspondent à une hystérectomie subtotale ou/et à une ovariectomie ; les cotations seraient donc frauduleuses, afin d'obtenir un remboursement pour les deux liposuccions non prises en charge par la sécurité sociale.
L'officier de police judiciaire responsable de la commission rogatoire ad hoc nommé par le juge d'instruction interroge un chef de centre de la sécurité sociale qui lui répond fort pertinemment que la cotation KCC80 correspond à un grand nombre d'actes chirurgicaux. A la seconde interrogation de l'officier de police demandant les coefficients correspondant aux actes : hystérectomie subtotale, ovariectomie, liposuccion et plastie de l'abdomen, le chef de centre répond KCC80 pour l'hystérectomie et l'ovariectomie - ce qui est exact -, acte hors nomenclature pour la liposuccion - ce qui est exact - et acte hors nomenclature concernant la plastie de l'abdomen - ce qui est inexact.

Le juge d'instruction en appelle aux experts

Alors que rien dans les deux réponses du Chef de centre ne rattachait les deux KCC80 à une hystérectomie subtotale et à une ovariectomie, le juge d'instruction, par un raisonnement et avec une logique qui nous échappent, affirme que le Dr X. a coté une hystérectomie et demande aux experts d' « expliquer la confusion entre une hystérectomie et une opération de chirurgie esthétique non prise en charge dans la nomenclature de la sécurité sociale ».
Question d'autant plus étonnante que la consultation pré-opératoire d'anesthésie notait parmi les antécédents chirurgicaux : « hystérectomie totale ». Mais ainsi que nous l'écrivions plus haut, personne n'avait pris connaissance de ce document, pourtant dûment répertorié avec un numéro de côte dans le dossier pénal.

Les réponses insuffisantes fournies par l'expertise

Qu'un juge d'instruction, face à un dossier pénal volumineux, ne porte pas son attention sur le document médical ad hoc, nous le comprenons ; qu'un avocat « aimant » le droit médical ne fasse pas mieux que le juge, passe encore ; mais que des experts-médecins donnent la réponse suivante dépasse l'entendement : « Après avoir pris connaissance du scellé n° …Nous avons examiné le dossier d'anesthésie de la première intervention…comprend la consultation du (date)…réalisée par le Dr A… » « nous n'expliquons pas la [confusion] entre la mention sur la facture d'une hystérectomie et l'opération pratiquée : le lifting des cuisses n'est pas pris en charge par la sécurité sociale… Une colpo-périnéorraphie postérieure côtée KCC40 aurait été pratiquée selon le Dr X… »
Les experts auraient pu faire état d'une confusion possible entre une colpo- périnéorraphie et une intervention pour prolapsus, deux interventions figurant dans le chapitre « chirurgie des prolapsus », l'une côtée KCC40 et l'autre KCC80. Après avoir déclaré examiner la consultation d'anesthésie, ce qui semble inexact, ils choisirent d'abonder dans la pensée du juge, et serais-je tenté de dire, d'adouber…

Des conclusions erronnées

En définitive, nous pouvons lire dans l'ordonnance de renvoi : « Une information judiciaire était ouverte…Les éléments recueillis dans ce cadre montraient que les interventions chirurgicales effectuées sur la victime avaient été côtées dans la nomenclature des actes faisant l'objet d'un remboursement par les organismes sociaux et pouvant correspondre à une hystérectomie et une ovariectomie, alors qu'il s'agissait de liposuccions n'entrant pas dans cette liste ».
Et c'est ainsi qu'une cure de diastasis selon Quenu et la chirurgie d'un prolapsus sont cataloguées hystérectomie et ovariectomie par un juge d'instruction bien aidé, il faut le dire, par des experts ne lisant pas les pièces dont ils disent avoir pris connaissance...

[1] Le tribunal des affaires de sécurité sociale(TASS) est une juridiction spécialisée de l'ordre judiciaire. Il statue en première instance sur les litiges relevant du contentieux général, et sur les contestations relatives à l'allocation supplémentaire.

L'appréciation souveraine des juges du fond

Jacques Vitenberg — 2008-12-23T19:30:44Z

Un arrêt de la cour de cassation en date du 26 fevrier 1997 a rejetté les pourvois formés par le docteur Raymond E., gynécologue-obstétricien, et par Samuel X., président du conseil d'administration de la clinique Santa-Maria à Nice, à l'encontre d'un arrêt de la cour d'appel d'Aix-en-Provence en date du 27 novembre 1995.

RAPPEL DES FAITS

Une césarienne est pratiquée par le Dr E. le 21 septembre à 18 h30. L'intervention se déroule normalement. Notons que la parturiente était soumise à un traitement anti-coagulant depuis son hospitalisation plusieurs mois avant l'accouchement. Le Dr E. voit sa patiente le lendemain matin ; l'anesthésiste effectue également une visite en fin de matinée et revient le soir même. L'état de la victime, qui n'inspirait pas d'inquiétude, s'aggrave brusquement dans la nuit du 22 au 23 septembre et elle décède en fin de nuit de suites d'une importante hémorragie intra-abdominale.

L'arrêt de la Cour d'appel condamne le Dr E. à une peine d'emprisonnement d'un an avec sursis et le président-directeur-général de la clinique à 18 mois de la même peine ainsi qu'à une amende de 30 000 francs, au terme d'une procédure correctionnelle sur plainte pénale pour homicide involontaire [1].

L'arrêt de cassation et l'arrêt d'appel concernant le docteur E.

Il est utile de rappeler que la cour de cassation ne constitue pas un troisième degré de juridiction et que son rôle est limité à vérifier la légalité de la procédure et des règles de droit applicables en l'espèce. Aucune dénaturation des faits ne peut être invoquée devant la cour de cassation qui n'en a pas le contrôle. Seul le rapport écrit d'expertise peut, le cas échéant, servir de base afin de qualifier en tant que dénaturation ce que le juge du fond a estimé être du domaine de son appréciation souveraine.
Dans la pratique le critère de distinction entre la dénaturation qui peut être censurée et la fausse interprétation, inattaquable, est malaisé. Le principe est que si l'acte est clair, le juge ne peut en dénaturer les termes ; en revanche, si l'acte manque de clarté, le juge non seulement peut, mais doit l'interpréter.
L'ennui est qu'une expertise médicale, traduction d'une réalité médicale complexe, très souvent rédigée par un chef de service ou un chef de clinique habitué aux conférences pour un public médical, manque de la clarté, disons de la simplicité recherchée par le juge du fond, clarté et simplicité incompatibles avec la réalité médicale. Le juge peut malheureusement être enclin à penser que l'incertitude de l'expert cache inconsciemment une absence de volonté suffisante pour mettre un confrère en cause et se croit donc habilité, il l'est juridiquement, à donner sa vérité.

Que dit le juge de Cassation dans le cas présent ? "La Cour d'appel, qui a souverainement appréciée les données fournies par les experts"

« Attendu qu'en l'état de ces motifs, caractérisant tant les manquements de l'obstétricien à son obligation de prudence et de diligence que leur rôle causal dans le décès de la victime, la Cour d'appel, qui a souverainement appréciée les données fournies par les experts, a justifié sa décision sans encourir les griefs allégués ».

Relisons maintenant la motivation de la Cour d'appel, motivation résultant de l'appréciation souveraine des « données fournies par les experts ». L'obstétricien a fait une visite, "sans exiger que l'anesthésiste et le personnel soignant le tiennent informé" de l'état de santé de sa patiente "sous leur surveillance".

« Attendu que pour infirmer le jugement entrepris et déclarer Raymond E. coupable d'homicide involontaire la juridiction du second degré relève que ce dernier, à qui il appartenait de mettre en œuvre une surveillance post-opératoire d'autant plus vigilante que la parturiente, hospitalisée depuis plusieurs mois, était soumise à untraitement anticoagulant, s'est borné à faire une visite, le lendemain de l'intervention, sans exiger que l'anesthésiste et le personnel soignant le tiennent informé de l'évolution de l'état de santé de sa patiente demeurée sous leur surveillance »..

Bien que le rapport d'expertise ne soit pas en notre possession, il est quasiment inconcevable que des experts médecins puissent écrire une telle énormité, à savoir qu'en l'absence d'instructions précises données à l'occasion de tel cas, il est interdit à l'anesthésiste et au personnel soignant de déranger sa majesté-chirurgien. C'est exactement ce que dit la Cour d'appel, et ce jugement ne met pas en cause un seul chirurgien, mais toute la profession, car en disant qu'une exigence particulière doit être formulée, c'est toute la déontologie médicale qui est ignorée, et la réalité de l'exercice médical qui est délibérément niée.
Indépendamment de cette étonnante affirmation, l'attendu du jugement d'appel estime négligeable et sans intérêt médical les deux visites de l'anesthésiste en fin de matinée et le soir du lendemain de l'intervention, alors que le décès est survenu la nuit suivante. Nous ignorons enfin si l'expertise a abordé la problématique liée à l'anti-coagulant, sa posologie et le contrôle sanguin des paramètres de la coagulation. Si une omission a bien eu lieu, on comprend mal pourquoi le seul chirurgien a été poursuivi, nonobstant le partage de responsabilité avec l'anesthésiste..
L'appréciation souveraine aboutit ainsi à des attendus qui posent interrogation.

Concernant le président du conseil d'administration de la clinique

Les attendus de la Cour d'appel sont intéressants, car ils ne tiennent pas compte du respect des obligations réglementaires par la clinique : « Attendu que pour retenir Samuel X dans les liens de la prévention, les juges d'appel relèvent, par motifs propres et adoptés, qu'au moment des faits, le personnel de garde n'était constitué que d'une aide-soignante qui, placée sous la responsabilité d'une unique infirmière, en poste dans un autre service, s'est avérée incapable d'assurer les soins d'urgence adaptés à l'état de la malade »« Qu'ils ajoutent que cette mauvaise organisation du service, imputable au dirigeant de la clinique, est à l'origine directe du décès de la victime, privée de la surveillance et des soins qu'un personnel compétent aurait pu assurer », les juges de cassation, estimant « ces motifs, exempts d'insuffisance ou de contradiction » rejettent le pourvoi.
Selon l'arrêt d'appel, peu importe qu'il y ait respect des obligations réglementaires deprudence et de diligence, l'organisation s'étant avérée insuffisante pour empêcher le décès, le président-directeur-général est responsable pénalement, le constat d'une absence de respect délibérée de ces obligations aurait provoqué une aggravation de la faute pénale.
Un médecin anesthésiste-réanimateur effectuant sa garde sans dormir à la clinique pourrait exactement de la même façon se voir reproché une absence de respect des obligations déontologiques et déclaré pénalement responsable d'un décès. Autre interrogation : en dehors d'un médecin réanimateur, on voit mal quel est ce « personnel compétent » visé par l'attendu d'appel, et on imaginait difficilement à l'époque un directeur de clinique obtenant des anesthésistes qu'ils effectuent leur garde sur place.
Tout cela n'est guère réaliste, ne contribue pas à limiter les fautes et les accidents médicaux, et ne crée pas l'ambiance idéale pour l'exercice d'une bonne chirurgie.

[1] Cour de cassation, chambre criminelle. Audience publique du mercredi 26 février 1997. N° de pourvoi : 96-80511 - Légifrance.